超声多切面扫查结合STIC 技术在胎儿先心病筛查中的应用价值分析

邹文静，陆永萍（通信作者）

（1 大理大学 云南 大理 671000）

（2 云南省大理市第一人民医院产科 云南 大理 671000）

（3 云南大学附属医院超声科 云南 昆明 650021）

先天性心脏病（CHD）是一种胚胎发育期间心脏、大血管形成障碍或发育异常所致的生理解剖结构异常。是影响新生儿存活及生长发育的疾病之一；其发生率约为8‰，位居出生缺陷首位[2]。一部分先天性心血管发育异常可以手术干预矫正可达到良好效果，一部分发育异常对新生儿生长发育影响不明显，可以临床观察，此外还有很大一部分的先天性心脏病是新生儿死亡的主要原因。通过有效的胎儿心脏超声筛查可以有效地提高胎儿心脏发育异常的检出率，为产前咨询、产时及产后干预、外科矫治提供重要依据。超声多切面扫查能从多角度分析胎儿心脏结构及血管走行情况，在胎儿心脏筛查中有不可替代的作用；当宫内羊水条件欠佳、胎儿体位不佳，或者胎儿心脏复杂畸形需要多角度从标准切面或非标准切面观察时，时间-空间关联成像技术（STIC）作为用来克服这些情况的影响能起到很好的补充作用，提高诊断准确性和全面性。此次研究将围绕着超声多切面扫查结合时间-空间关联成像技术（STIC）对胎儿先天性心血管异常的临床诊断应用价值进行分析讨论，报道如下。

1 资料方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月—2020 年6 月我院收治的孕产妇共3 706 例进行回顾性分析，3 706 例产妇均接受超声多切面联合扫查结合STIC 成像分析。孕妇的年龄20 ～38岁，平均年龄（29.14±5.45）岁。纳入标准：①单胎；②妊娠22 ～28 周；③临床资料齐全按时产检；④孕妇及家属对本次研究了解依从，对此次检查知情且同意。排除标准：①精神病史者；②拒绝检查者；③产前检查资料不完整者；④后期随访失访者。

1.2 方法

超声多切面联合扫查：采用美国GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为（3 ～5）MHz，孕妇呈仰卧位充分暴露腹部[3-5]，全面评估胎儿各项生长发育指标（双顶径BPD、头围HC、腹围AC、股骨FL），并对胎儿、羊水、胎盘进行检查，确定胎方位。取胎儿上腹部横切面，判定胎儿心尖指向、心脏位置，取得满意四腔心切面后对图像进行局部放大，对左右心腔、房室瓣瓣膜、房室间隔、卵圆孔瓣以及大血管排列关系进行扫查；随即向头侧偏转探头对左、右室流出道切面、三血管-气管切面进一步进行扫查，对血管内径、数量、方位血流方向进行观察，再对主动脉弓、动脉导管弓、上下腔静脉等切面进行观察，并获得检查图像。当上述切面显示不清时，嘱孕妇走动以改变胎儿体位后，进行二次采图，对比不同切面的胎儿超声图像[6]。

时空关联成像技术（STIC）：取得满意切面并调节彩色多普勒，以清晰显示心腔及血流情况，嘱孕妇屏住呼吸防止腹部起伏，尽量取得完整心动周期，得到满意的容积数据后能通过Omniview 模式、TUI 模式等重建出心脏的各个标准切面，也可以根据需要在部分非标准切面观察以及评估大血管及其分支走行情况，此外还可以采用玻璃体模式、HD-Live 血流、B-flow 模式观察心腔及更为细小的血流分支。

检查完成后出具图文报告，并对妊娠结局进行对比。

1.3 观察指标

胎儿心脏彩超“异常”胎儿的妊娠结局以尸检、随访观察（部分发育异常遗传咨询后临床无需干预）为金标准[7]，分析超声多切面扫查以及结合STIC 技术对胎儿先天性心脏病检出率，并分析疾病分布情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件分析数据。计数资料以个、率（n、%）表示，对两种方法的计数资料分别计算灵敏度、特异度，并计算约登指数；比较采用t值检验。P＜0.05则差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 孕产妇超声多切面联合扫查以及结合时空关联成像（STIC）的灵敏度（Se）、特异度（Sp）、约登指数（正确诊断指数，r），见表1、表2。

表1 超声多切面联合扫查与随访结果比较 单位：例

表2 声多切面联合扫查结合STIC 技术检查与随访结果比较 单位：例

超声多切面扫查与多切面结合STIC 技术扫查方法对比进行检验假设，两种方法检查结果相同，后一种方法优于前一种方法，见表3。

表3 超声多切面扫查与多切面结合STIC 技术扫查方法对比

孕产妇超声多切面与超声多切面结合时空关联成像（STIC）的检出率对比差异不存在统计学意义（P＞0.05）。从图表来看大血管走行异常使用STIC 技术能起到较好的补充作用。

2.2 孕产妇超声多切面联合扫查结合时空关联成像（STIC）检出患儿疾病分析

根据此次分析超声多切面联合扫查检出左心发育不良综合征患儿3 例，超声影像学可见左心室明显小于正常，甚至无法显示；右心室、右心房扩张显著，二尖瓣无启闭运动，闭锁时显示为一强回声带[8]；主动脉内径明显小于正常甚至难以显示，使用STIC 断层成像及3D 容积成像便于评估主动脉发育情况及二尖瓣环，用以评价心室解剖结构。检出主动脉发育异常（主动脉缩窄患儿5 例、主动脉弓离断1 例），超声影像学可见主动脉弓走行迂曲，内径细，三血管切面主、肺动脉内径比例失调，主动脉弓明显变细，主动脉弓切面无法显示主动脉弓“手杖样”弯曲，STIC 技术结合彩色多普勒断层成像能更好地显示狭窄或离断的区域；检出单腔心患儿5 例（含单心室患儿4 例，单心房患儿1 例），超声影像学可见心房通过双侧房室瓣或共同房室瓣与单一心室连接，单心房为单一心房通过房室瓣与心房连接，房间隔组织未显示，STIC 表面重建模式、断层成像模式都对显示心腔及大血管的连接关系很有帮助。检出法洛四联症5 例，超声影像学表现为主动脉根部增宽，室间隔缺损，主动脉骑跨在室间隔上，三血管切面可见肺动脉或其左右分支明显变细或不显示，可见双向的彩色过隔血流，使用STIC 断层模式和彩色多普勒可清晰显示主动脉骑跨以及评估肺动脉发育情况。肺动脉发育不良患儿4 例，超声影像学表现为右心室室壁肥厚，肺动脉瓣膜增厚收缩期瓣叶呈穹隆状，肺动脉口高速血流，可以用STIC 彩色多普勒断层模式显示肺动脉瓣口的混叠彩色血流信号，结合3D 表面成像技术能显示狭窄的瓣膜；主肺动脉比例失调患儿5 例（其中一例随访出生后未发现明显异常），超声影像学表现为三血管切面主动脉内径明显增宽、变细或肺动脉内径增宽、变细，而其他对切面扫查为发现异常，使用STIC 技术多角度追踪血管走向，便于发现引起血管内径变化的原因；房室间隔缺损4 例（含完全性心内膜垫缺损3 例、部分性心内膜垫缺损1 例），超声影像学表现为心脏十字交叉结构消失，可见共同房室瓣，彩色血流有助于明确诊断，STIC 容积表面模式可以更为直观地从多切面显示房室间隔缺损的解剖特征。主动脉弓及其分支异常8 例（含右位主动脉弓患者6 例；双主动脉弓2例），超声影像学表现为三血管切面出现右V形征、U 形征、O 形征，大血管的异常及其分支走行使用STIC 断层模式可多角度观察，玻璃体模式则显示更为直观；室间隔缺损11例，声像表现为室间隔连续中断，可见过隔血流，较小的室间隔缺损容易漏诊，使用3D 表面重建及STIC 技术结合彩色表面重建更容易发现一些小的缺损；永存左上腔静脉12 例，声像表现为四腔心切面可见二尖瓣区扩张的冠状静脉窦，三血管切面发现肺动脉左侧血管[9]，STIC 技术彩色多普勒玻璃体模式便于追踪血管走行。此外右心室双出口2 例，动脉导管迂曲走行5 例；永存动脉干2 例；部分型肺静脉异位引流2 例。孕产妇超声多切面与超声多切面结合时空关联成像（STIC）的检出率对比差异不存在统计学意义（P＞0.05），但STIC 技术仍可以作为胎儿心脏筛查的有效补充。

3 讨论

胎儿先天性心脏病是导致新生儿质量下降的重要因素，加强对孕产妇的胎儿心脏超声筛查，以实现对疾病的产前遗传咨询、产后评估及干预治疗，能为孕产妇的后续治疗打下良好基础有重要意义。

检查时间应选择妊娠22 ～28 周进行检查，此阶段胎儿的心脏发育日趋完善[10]，能较好观察心内结构，胎儿自身活动幅度相对较大，羊水量较多，有助于获取相关影像学资料。其次采集图像时，应调节好取样角度，取样框大小，根据不同的情况和要求选择相应的模式；再次留取容积数据时，应当取得孕妇配合，避免呼吸引起腹壁起伏，降低图像质量，影响检查结果；此外，还应调节好设备安全剂量，控制好检查时长，避免孕妇长时间暴露于高强度超声剂量下。

在进行检查的过程中，应按照相关标准对各个基本切面进行检查，其中以四腔心切面为基础，结合三血管切面、左右心室流出道、以及主动脉弓、动脉导管弓检查。这些切面检查作为四腔心切面的重要补充，能够对胎儿是否存在心脏大血管畸形等情况进一步评估。胎儿自身的血液循环中有分流会使心室间的压差缩小，仅凭借单一切面，很难有效鉴别是否存在心脏异常通道的存在，故而应基于多个切面扫查，同时结合彩色多普勒观察过隔血流作出诊断，提高诊断准确性。孕产妇超声多切面联合扫查结合时空关联成像（STIC）是在临床常用的多切面扫查方法的基础上，进一步使用4D 成像技术对胎儿心脏进行对方位、多角度的评估，打破了传统常规采集图像的方式，克服了胎儿体不佳、心脏血管复杂畸形、操作者手法局限等问题，多方面、多角度，并且可以放慢速度回访模拟心动周期，在先天性心脏病的筛查诊断中能发挥重要的补充作用。但在对胎儿心脏复杂的筛查过程中，干扰因素相对较多，所以诊断难度也相对较大。操作者应确保对各个超声切面的全面考量、判断，选择适当的STIC 成像模式进行检查，才能对不同类型的胎儿先天性心脏病进行有效评估，为后续的咨询及诊疗提供临床依据。

本次研究结果超声多切面扫查共检出胎儿心脏发育异常者69 例，联合STIC 技术共检出胎儿心脏发育异常者74 例；多切面联合扫查漏诊8 例，误诊4 例，灵敏度89.04%，特异度99.88%，约登指数88.92%；结合STIC 技术漏诊7 例，误诊6 例，灵敏度91.78%，特异度99.81%，约登指数91.59%，差异不存在统计学意义（P＞0.05）。

在对胎儿先天性心血管发育异常进行临床筛查的过程中，合理应用超声多切面联合扫查结合时空关联成像（STIC）的方法，灵敏度较传统多切面扫查方法提高，虽然特异度较多切面扫查稍低，但约登指数（正确诊断指数，r）较前者提高，有利于提高胎儿先天性心血管异常的检出率。对大血管走行异常的诊断使用STIC 技术也有较好的补充作用。在分析漏诊、误诊病例时发现，主要漏诊误诊病例多为4 mm 以下的室间隔缺损，多为肌部室缺，这类室缺较小，部分缺损路径较为迂曲，漏诊难以避免。时空关联成像（STIC）作为胎儿心脏超声筛查的辅助有段对诊断有很好的补充作用，为后续产前咨询、预测预后、产后手术干预等工作的开展提供有力的临床检查依据。

综上所述，超声多切面联合扫查结合时空关联成像（STIC）在胎儿先天性心脏病的筛查中可作为有效的辅助手段对诊断进行补充，进一步提高检查准确率，增加检查者诊断信心，为胎儿先天性心脏病的产前诊断提供新的方法。