药学干预改善老年住院患者用药合理性的可行性研究

李寅 许晓乐 孟佳佳 窦志华

关键词药学干预;老年住院患者;用药合理性;潜在不适当用药

人口老龄化已成为全球面临的共同挑战。2020 年最新人口普查数据显示，我国65 岁及以上人群达1.9 亿，占总人口数的13.5%，已接近深度老龄化标准（占比>14%）[1]。老年人常多病共存，需同时服用多种药物，加上其特殊的生理状态，使得看似合理的药物用于此类人群后可能会造成潜在危害[2]。研究表明，潜在不适当用药（potential inappropriate medication，PIM）与患者不良事件发生率、非计划性住院等密切相关[3]。因此，改善老年患者PIM 现状具有重要的现实意义。国外已有多项针对老年患者PIM进行干预的研究，包括处方精简[4]、药物重整[5]、培训教育[6]、电子辅助系统开发[7]等，结果表明药学干预在改善老年患者药学和临床相关结局方面起积极作用。在我国，顾朋颖等[8]将中国老年患者PIM 标准以软件形式嵌入微信小程序来协助医师处方;蒋杰等[9]采用前后对照研究证实，药学干预可降低住院事件对老年患者用药复杂性和安全性的影响;李文静等[10]采用倾向性评分匹配的回顾性研究表明，临床药师提供的处方精简药学服务对老年患者用药有改善作用，对治疗成本有降低作用。本研究采用非随机同期对照试验，对盐城市第一人民医院（以下简称“我院”）老年科患者采用以临床药师为主导的药学干预服务，以期改善老年患者的整体用药合理性，探索该药学干预服务运用于临床的可行性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

本研究的纳入标准为：（1）年龄≥65 岁;（2）患病种类>3 种;（3）患者或家属能够正常沟通交流且签署知情同意书。

本研究的排除标准为：（1）预期住院时间<48 h 者;（2）因定期放化疗、肾透析等多次住院者;（3）处于疾病终末期或预期生存期<6个月而采取姑息治疗者。

1.2 一般资料

本研究采用非随机同期对照试验设计。以2021 年6 月起连续入住我院老年科2 个诊疗小组的老年患者为研究对象，根据纳入与排除标准，2 个诊疗小组各选取前40 例患者（按照患者住院时间先后顺序），设为对照组和干预组。2 组患者年龄、性别、患病种类比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。本研究方案经我院伦理委员会审查批准，伦理审查批号为2022-k034。

1.3 研究方法

1.3.1 数据采集采用自行设计的标准化表格收集患者的基线信息，包括住院号、责任医师、患者年龄、性别、患病种类、住院天数，以药学问诊的方式获取患者此次入院时正在使用的药品名称及用法、用量，同时嘱咐患者尽可能将家中所有正在服用的药品带至医院核查，并通过我院“全民健康信息平台”查阅患者往次就诊时的医嘱信息，确保录入的住院前用药信息准确。终点数据为患者出院时使用的药物情况，该数据根据入院时的用药结合本次住院期间的医嘱和出院带药医嘱确定。

1.3.2 干预方法及流程对照组患者接受常规诊疗护理服务，干预组患者在常规诊疗护理服务的基础上接受由临床药师主导的药学干预服务。干预组临床药师在患者入院时全程跟踪直至患者出院，干预流程主要分为3 步。首先，临床药师获取患者的全部用药信息和详细病历资料，包括疾病史、实验室检查、影像学资料、病程记录、护理记录等。其次，临床药师根据已有资料开展全面用药审查，同时审查患者住院期间的临时医嘱、长期医嘱及出院带药医嘱，必要时以药学问诊方式与患者或家属确认相关信息。最后，临床药师针对发现的PIM问题及时与临床医师沟通，并提出可供临床医师参考的用药方案优化建议，最终由临床医师决定是否执行。对于更改的医嘱，临床药师需及时向患者宣教，并在出院时再次向患者交代用药。

1.4 辅助工具

临床药师用药审查时使用的辅助参考工具有：（1）《老年人潜在不适当用药判断标准——美国老年医学会Beers 標准（2019 年版）》（以下简称“Beers 标准”），该标准是通过德尔菲专家咨询法建立的老年人应避免或谨慎使用的药品目录，可为判断老年人用药合理性提供较为全面的参考[11]。其主要包括以下5 个部分：①老年人独立于疾病的PIM目录;②老年人与疾病或症状相关的PIM 目录;③老年人应谨慎使用的PIM 目录;④老年人应避免的药物与药物之间相互作用的PIM目录;⑤老年人基于肾功能应减量或避免使用的PIM目录。（2）《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 年版）》（以下简称“中国标准”），该标准是基于我国国情的PIM 判断标准，主要分为老年人独立于疾病的PIM目录和老年人与疾病或症状相关的PIM目录2 个部分[12]。

1.5 评价指标

分别于患者入院时和出院时进行观察指标评估。（1）主要评价指标：药品适宜性指数（medication appropriatenessindex，MAI）总分[13]。MAI 是已被验证能够全面评价患者用药合理性的工具，具有良好的组间、组内一致性，主要由10 个评价维度组成，每个维度赋予不同权重，包括：用药指征（0/3）、有效性（0/3）、剂量（0/2）、药物用法（0/2）、用药方案可操作性（0/1）、药药相互作用（0/2）、药疾相互作用（0/2）、疗程（0/1）、重复性治疗（0/1）、药物性价比（0/1）。其中“用药适当”记为0 分，“用药不适当”记为相应的权重分，各维度分值累加即为该药品的MAI 得分;每位患者的MAI 总分为该患者所有药品MAI得分的总和，分值越高表示该患者的整体用药适宜性越差[14-15]。MAI总分由1 名临床药师进行专职评估。由于资料获取的局限性，本研究中“药物用法”“用药方案可操作性”“药物性价比”这3 个维度未纳入评估。（2）次要评价指标：入院时和出院时的PIM数量（包括Beers标准和中国标准）、用药数量及住院天数、住院期间药物相关不良事件数量、临床药师用药方案优化建议数量、优化建议被临床医师采纳执行率。本研究中用药数量以通用名计数且不包括中成药，同一名称不同剂型或不同厂家者按1 个品种计算，溶媒制剂（如氯化钠溶液）和局部药物（如软膏、贴剂、滴眼剂、漱口液等）不纳入统计。用药方案优化建议包括停用原药、更换新药、调整原药剂量和加强监测频次4 种类型。临床医师根据临床药师建议调整医嘱视为采纳执行，其他医嘱更改情形不列入统计。

1.6 质量控制

研究人员创建专用数据库文件夹，所有数据（包括“1.3.1”项内容和患者详细病历资料）由经过培训的实习生采集后录入数据库并双人核对，然后数据分别交给干预药师和评估药师。干预药师由具有中级职称的临床药师担任，评估药师由具有中级职称且未参与本研究的另外一名临床药师担任。交给评估药师的数据应隐去患者信息、分组信息和临床医师信息。研究开始前随机选取10 例患者（总计10 例不分组别），评估药师根据MAI各维度评价方法预评估患者入院前的MAI总分以熟悉MAI的评估过程。

1.7 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析。由于数据不符合正态分布，因此计量资料以中位数和四分位数[M（P25～P75）]表示，组间比较采用非参数秩和检验;计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2 组患者主要评价指标及部分次要评价指标比较

入院时，2 组患者MAI总分、基于Beers 标准的PIM数量、基于中国标准的PIM数量、用药数量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。出院时，2 组患者基于中国标准的PIM 数量、住院天数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而干预组患者MAI 总分、基于Beers 标准的PIM数量、用药数量均显著低于对照组（P<0.05）。同组别内，对照组患者出院时的MAI总分、基于Beers 标准的PIM 数量、用药数量均显著高于入院时（P<0.05）;干预组患者出院时的MAI总分、基于Beers 标准的PIM 数量均显著低于入院时，但用药数量显著高于入院时（P<0.05）。此外，对照组患者住院期间发生1 例药物相关不良事件，干预组未发生药物相关不良事件。结果见表2。

2.2 2 组患者MAI各维度评价结果比较

对照组患者入院与出院时总用药数量分别为234、353 种，其中被记为“用药不适当”的药品占比（24.8%vs. 28.6%）差异无统计学意义（P=0.307）;干预组患者入院与出院时总用药数量分别为194、256 种，其中入院时被记为“用药不适当”的药品占比（34.5%）高于出院时（19.5%），差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者出院用药数量与入院用药数量的差值[3（1～4.8）]显著高于干预组患者[1（0～2.8）]（Z=-2.508，P=0.012）。与入院时比较，干预组患者出院时基于“有效性”维度、“疗程”维度被记为“用药不适当”的药品占比显著降低（P<0.05）。结果见表3。

2.3 临床药师用药方案优化建议分布及临床医师采纳执行情况

住院期间临床药师对干预组的35 例患者（实际产生用药建议患者）用药情况共提出70 条用药方案优化建议，其中39 条被临床医师采纳执行，采纳执行率为55.7%。结果见表4。

3 讨论

临床医师业务繁忙，对于患者的整体用药及潜在问题无法做到面面俱到。而临床药师具有深厚的药学背景和药学相关知识，对于药物在临床实践中尤其是特殊人群中的使用具有独到见解，可与临床医师互补。目前已有较多研究显示，临床药师参与药学干预能够改善患者的用药合理性[16-17]。本研究采用非随机同期对照试验，对临床药师主导的药学干预服务改善老年住院患者用药合理性的可行性加以探讨。结果显示，对照组患者出院时基于Beers 标准的PIM 数量、用药数量较入院时显著增加，这与以往研究结果一致[9，18]，且MAI总分也较入院时有所增加，这提示在没有临床药师干预的情况下，住院这一事件可导致患者用药数量增加，用药适宜性降低。而临床药师对干预组患者用药进行全面审查后提出合理的用药方案优化建议，使得该组患者的MAI总分、基于Beers 标准的PIM 数量有了显著改善。对照组患者出院用药数量与入院用药数量的差值显著高于干预组患者，表明对照组和干预组患者的用药数量较入院时均有所增加，但对照组患者用药数量的增加幅度高于干预组，这说明临床药师在改善患者用药合理性和防止用药数量过度增加方面发挥了一定作用。

本研究中，临床药师对干预组患者共提出用药方案优化建议70 条，其中有55.7%的建议得到临床医师认可并加以执行，采纳执行率低于相关研究报道[19-21]，表明用药方案优化仍面临着层层阻碍。分析原因如下：（1）结合患者个体情况进行用药方案优化需要扎实的临床和药学专业知识，临床药师需要深入了解患者病情并掌握充足的循证医学证据，而目前国内这方面人才紧缺，临床药师的建议难以让临床医师完全信服。例如，本研究干预组中，阿司匹林用于70 岁以上患者心血管疾病的一级预防，临床药师认为这会使患者的胃肠道出血风险增加但长期获益不明，应予以停用;但临床医师认为阿司匹林用于心血管疾病的获益已通过临床多年实践验证，贸然停用此类药物具有很大的不确定性。因此，在患者胃肠道功能能够耐受的情况下，临床医师仍沿用了原给药方案。（2）临床医师由于业务繁忙及担心用药改变后的不确定因素，对用药方案的优化建议持保守态度。例如，针对老年人多焦虑、失眠的情况，氟哌噻吨、艾司唑仑等药物因其显著的效果常受到临床医师和患者的青睐，但老年人对中枢抑制类药物敏感性高，使用后易出现昏昏欲睡、呼叫不醒、步态不稳甚至跌倒，且该类药物长期使用可致依赖性，易形成恶性循环。临床药师查阅相关文献[22]，建议尝试逐步减量直至停止该类药物的使用，优先考虑睡眠限制、认知行为疗法等非药物治疗手段。然而临床医师虽认为临床药师的建议有一定道理，但用药方案的改变需要逐步调整和长时间的监测随访，有些患者甚至在出院时主动要求临床医师开具此类药物带回家服用，因此，临床医师并不愿意在这方面耗费过多的时间和精力。（3）个别患者不愿意停用或更换自己一直使用的药物。例如，老年人长期使用质子泵抑制剂有导致艰难梭菌感染、骨丢失相关性骨折、维生素B12缺乏等发生的风险[23-24]。对于无预防性使用质子泵抑制剂指征、患者症状缓解后仍长时间继续服用的情况，临床药师建议停用此类药物，但干预过程中个别患者坚持认为自己目前的稳定状态是长期服药的结果，不愿意停用或者更换药物。有研究证明，以患者为中心、结合患者个体意愿的多方药品管理团队能够加强医患间的沟通和信任，更有利于用药方案的优化[25-26]。在今后的研究中，可进一步探索涉及“医、药、护、患”在内的不同干预组合方式的可行性。

本研究中，干预组患者出院时基于Beers 标准的PIM数量较入院时有所改善，而基于中国标准的PIM数量无显著差异。分析原因如下：首先，2 个标准中所列药品有所不同，如质子泵抑制剂、格列美脲是Beers 标准中的PIM 却未被列入中国标准，而氯吡格雷、尼麦角林等则是中国标准特有的[11-12]。其次，2 个标准中所列药品是“潜在”不适当的，在某些情况下也可以是合理的，并非“一刀切”。药师在用药干预过程中，除参考上述工具外，还需结合患者具体情况、查阅药品说明书及相关文献，综合考虑后加以取舍。

本研究存在以下几点不足。第一，由于时间及成本的限制，本研究仅对临床医师医嘱的合理性作了评估和干预，并未设置针对患者出院后的随访。虽然本研究的主要目的是探索针对患者整体用药方案的药学干预服务在住院病房实施的可行性，但干预效果的维持有赖于患者对临床医师医嘱的良好依从。后续研究可在大规模样本的基础上，延长干预后的随访时间并加强对患者层面的用药教育，进一步探讨不同干预措施组合方式对患者临床相关结局可能产生的影响。第二，MAI评估需要较为扎实的临床专业知识，该评价指标虽对每个维度做了详细的说明，但不同评估者的评分结果仍会有差异。虽然本研究仅有1 位临床药师对MAI 进行专职评估，未进行不同评估者间的组内相关性检验，但该评估药师对分组并不知情，若有主观偏倚，则该偏倚对干预组和对照组的影响应是一致的。第三，本研究无法对临床医师设盲，虽然临床医师不知道本研究方案的具体内容，但仍无法避免霍桑效应（即当人们知道自己成为观察对象时会改变行为的倾向）对正常用药方案的可能影响。

综上所述，本研究初步證明以临床药师主导的药学干预服务能够改善以MAI为主要评价指标的老年住院患者的整体用药合理性，为后续开展更完善的对照试验提供了数据支撑。