规范化培训的麻醉住院医师硬膜外穿刺操作学习曲线的建立

邱晓晓　　陈敏敏　　陈培　　周振锋

[摘要] 目的 探討规范化培训的麻醉住院医师硬膜外穿刺操作学习曲线的建立。 方法 选择2017年8月～2020年6月在杭州市妇产科医院麻醉科接受规范化培训的10名住院医师进行多媒体教学及穿刺模拟培训，内容包括解剖基础，操作步骤和并发症等。培训考核通过后方可进入临床操作，每位住院医师共进行60次硬膜外穿刺操作，记录操作成功率、操作次数、操作时间、不良反应，采用CUSUM分析构建学习曲线的预测模型并确定掌握该技能所需要的最少操作例数。 结果 10名住院医师硬膜外穿刺成功率、操作时间、不良反应比较，差异无统计学意义（P>0.05）。参加规范化培训的新入科的住院医师硬膜外穿刺总成功率为69.2%（415/600）。每位住院医师的失败率均超过20%（可接受失败率），但仍在30%以内（不可接受失败率）。总体学习曲线显示穿刺成功率达90%时需要经过51次操作。 结论 即使经过麻醉科系统的理论及模拟培训，规范化培训的麻醉住院医师硬膜外穿刺需要多次和较长时间培训。作为麻醉医生的基本技能之一，带教老师需要长时间关注学习进度，促进规培学员安全、顺利掌握该技术。

[关键词] 学习曲线;硬膜外穿刺;住院医师;规范化培训

[中图分类号] G642          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）17-0200-04

Establishment of the learning curve of epidural puncture operation for standardized training anesthesia residents

QIU Xiaoxiao    CHEN Minmin    CHEN Pei    ZHOU Zhenfeng

Department of Anesthesiology， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou 310008， China

[Abstract] Objective To explore the establishment of the learning curve of epidural puncture for standardized training anesthesia residents. Methods Ten resident physicians who received standardized training in the Department of Anesthesiology of Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital from August 2017 to June 2020 were selected. They received multimedia teaching and puncture simulation training， including anatomical basis， operating procedures， and complications. After passing the training and assessment， clinical operations can be entered. Each resident performed a total of 60 epidural punctures. The success rate， number of operations， operation time， and adverse reactions were recorded. The CUSUM analysis was used to construct a predictive model of the learning curve and determine the minimum number of operations required to master this skill. Results There were no statistically significant differences in the success rate of epidural puncture， operation time， and adverse reactions among ten residents（P>0.05）.The total success rate of epidural puncture for newly admitted residents who participated in standardized training was 69.2%（415/600）.The failure rate of each resident exceeded 20% （acceptable failure rate），but it was still within 30% （unacceptable failure rate）.The overall learning curve showed that 51 operations were required for 90% puncture success. Conclusion Even after the theoretical and simulation training of the anesthesiology system， epidural puncture requires multiple and prolonged training for standardized trained anesthesia residents. Epidural puncture is one of the basic skills of anesthesiologists. Teachers need to pay attention to learning progress for a long time to promote trainees to safely and smoothly master the technology.

[Key words] Learning curve; Epidural puncture; Resident physician; Standardized training

硬膜外分娩镇痛是临床最常用、阻滞效果最完善的分娩镇痛方式，可以有效减轻分娩期间的疼痛，减少儿茶酚胺的释放，改善胎盘血流，降低产后抑郁的发病率，对新生儿无不良影响[1～5]。近年来随着无痛分娩的普及，越来越多的产妇选择分娩镇痛，硬膜外穿刺成为每个麻醉医生必须掌握的技能。对于规范化培训的住院医师而言，刚开始接触硬膜外穿刺，对椎管的解剖结构了解尚浅，基础不同，认知也不同，需要不断的学习和反复实践操作才能熟练掌握操作该技能，提高穿刺成功率。目前规范化培训制度中并未明确规定麻醉科住院医师掌握该项技能所需要的最少操作次数。本研究通过采用累积和分析（cumulative sum analysis，CUSUM），绘制规范化培训的麻醉科住院医师硬膜外穿刺的学习曲线，了解住院医师的学习趋势，监测学习进度，为后续的培训课程及操作评估提供参考依据[6～13]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月～2020年6月在杭州市妇产科医院参加规范化培训的10名麻醉住院医师纳入本前瞻性、随机、自身对照研究，排除在过去12个月内做过5次以上硬膜外穿刺的住院医师，获得杭州市妇产科医院医学伦理委员会批准，并签署知情同意书。每位住院医师共进行60例硬膜外穿刺操作，分别记录患者的一般资料、操作成功率、操作时间、不良反应发生率等。

选择2017年8月～2020年6月在杭州市妇产科医院行硬膜外分娩镇痛的600例患者，签署知情同意书。纳入标准[5]：①择期行硬膜外分娩镇痛的患者;②年龄20～45岁;③体重50～88 kg;④美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准[5]：①凝血功能异常;②脊柱外伤或者有严重腰背痛病史;③中枢神经系统疾病;④全身严重感染等。

1.2 方法

入组的住院医師均由同一副高以上的带教老师进行多媒体教学，包括理论基础、穿刺过程、模型穿刺演示，随后进行至少模型穿刺练习10次，通过考核后方可进入临床操作。

1.3 硬膜外麻醉操作过程

患者入室后，常规开放静脉通路，监测生命体征（血压、心率、脉搏氧饱和度）。患者右侧卧位，定位后消毒铺巾，局部浸润麻醉后破皮，置入硬膜外穿刺针，到硬膜外间隙后置入硬膜外导管，给予试验剂量后患者躺平，5 min后给予分娩镇痛负荷剂量。根据浙江省住院医师规范化培训椎管内操作评分标准及笔者所在科室制定的出科考核要求，80分以上判断为本次穿刺成功。

1.4 观察指标及评价标准和学习曲线绘制

记录操作成功率、操作次数，操作时间，操作期间有无异感等不良反应。

操作成功定义为：麻醉穿刺无异感，未置入血管，阻滞效果完善，无需上级医师的协助。在培训计划中，住院医师在同一患者3次尝试失败后必须寻求上级医师的帮助。

操作不良反应发生率：异感、神经损伤、硬脊膜穿破等。

该研究中采用累积和控制图（cumulative sum control chart，CUSUM）构建学习曲线，以便于了解学习效果。CUSUM图以CUSUM分数为y轴，穿刺次数为x轴绘制。根据CUSUM的线趋势得出每次穿刺结果：向中线趋势表示穿刺成功，偏离中线趋势表示穿刺失败[14]。构建住院医师的CUSUM图，并确定掌握该技术的最小尝试次数。

1.5 统计学方法

采用STATA 12.1统计软件进行统计分析。患者的年龄、身高、体重、操作时间以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析;成功率、不良反应发生率为计数资料，以[%（n/N）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

基于文献综述和研究人员的共识意见，可接受（f0）和不可接受（f1）的失败率分别为20%和30%。Ⅰ（a）型和Ⅱ（b）型错误的概率设为0.1[5，15]。

2 结果

2.1 一般资料统计

10 名麻醉科住院医生负责的患者的年龄、身高、体重、穿刺成功率、操作时间、不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 学习曲线绘制与分析

2.2.1 个人学习曲线  每位住院医师均进行60次操作，共10名学员，总共有600个穿刺结果， 以穿刺置管次数为横坐标，以CUSUM值为纵坐标绘制曲线。学员的个人曲线显示，每位住院医师的失败率均超过20%（可接受失败率），但仍在30%以内（不可接受失败率）。见图1。

2.2.2 总体学习曲线图  以穿刺置管次数为横坐标，以住院医师穿刺平均成功率为纵坐标，采用非线性相关曲线拟合来绘制学习曲线[16]。见图2。结果显示，第1年参加规范化培训的住院医师硬膜外穿刺成功率达90%时需要经过51次操作，而进过58次穿刺操作后，穿刺成功率可达95%。

3 讨论

迄今为止，我国住院医师规范化培训尚未建立标准的考核评估标准和缺乏量化指标，目前大多以教学评测和总结性评估相结合的方式来笼统评估住院医师的能力，教学评测虽然有效且可信度高，但其只是对培训过程提供反馈，而不能对结果进行反馈，而规培的学员也不了解自己的学习进行程度[5]。国内外的文献显示CUSUM分析可以补充评价掌握技能的质量，已被广泛应用于气管插管、喉罩、面罩通气、中心静脉穿刺、超声引导下桡动脉穿刺，超声定位胃内容定性等研究中[5，10，11，17，18]。

CUSUM分析通过定义与操作者水平相关的有意义的失败阈值，即计算操作者在掌握技能的过程中观察指标的值与事先设定的目标值的差值的累计和，提高评估的严密性和客观性，其中包括所有样本的信息，有效避免学习过程中各种因素对结果的判断。CUSUM分析还允许及早发现学习消沉的表现以便在学习者变得消沉之前制定纠正措施[5，19，20]。本研究中，使用CUSUM分析对培训进展进行实时监测，可能有助于早期识别培训中遇到困难的，为他们提供干预措施，干预措施可以针对个人水平（例如启动补救和指导），或针对技术水平（例如增加培训时间等），这样学员们可以更迅速、更有效的掌握新技术。本研究通过CUSUM分析建立住院医师规范化培训硬膜外穿刺的学习曲线，根据非线性曲线拟合分析中显示住院医师在规培期间掌握该项技能所需的最少操作例数为51例，穿刺成功率可达到90%。Lew等[5]研究结果显示熟练掌握硬膜外穿刺需要经过40次操作，与本研究的结果相似。虽然学习曲线的影响因素还包括住院医师的专业水平、带教老师的教学水平，环境因素等，但本研究对象均为第1年参加规培的住院医师，同时入科接受同一带教老师的理论和操作培训。假定所有的研究对象基础相同，根据所有研究对象的成功率的变化拟合建立学习曲线来拟定达到培训目标所需的培训过程[17]。

本研究結果显示，学习曲线分为上升期、平台期和下降期，上升期学员处于探索阶段，此阶段穿刺成功率较低，该阶段住院医师自信心不够，经验匮乏，操作流程不够流畅，对穿刺点定位尚不够精准，随着操作次数的增加，技能逐渐娴熟，穿刺成功率也提高，该阶段学习曲线呈上升趋势[21]。经过探索阶段的学习，学员操作技能逐渐积累，穿越探索阶段，穿刺成功率提高并逐渐接近目标值，甚至超过目标值即进入平台期（积累阶段），学习曲线依然呈上升趋势但增高幅度减小[21]。经过探索阶段和积累阶段的学习，操作者逐渐熟练掌握穿刺技术，穿刺成功率较高且维持较稳定的水平[21]。根据公式Sn=∑（Xn-f0），其中Xn=0，Sn为负值，累计和值逐渐减小，学习曲线呈下降趋势，此阶段曲线斜率转为负值，因此学员掌握该操作技能需要的最少操作次数即当斜率开始降为负值时相对应的操作次数，本研究中掌握硬膜外穿刺所需的最少操作次数为51例。

本研究建立麻醉专业第1年参加住院医师规范化培训的学员行硬膜外穿刺术的学习曲线和预测模型，该学习曲线和预测模型的建立为规培的住院医师提供了理论依据，便于规培学员知晓自己的学习进度，也有助于今后规培教学课程的完善，提高培训质量，促进初学者安全、快捷掌握该技术。本研究通过绘制CUSUM图，为住院医师规范化培训提供量化工具，实时监测培训进展，有助于早期识别住院医师培训过程中遇到困难时，为他们提供干预措施，学员们可以更快捷、有效的掌握新技术。

即使经过麻醉科系统的理论及模拟培训，但规范化培训的麻醉住院医师硬膜外麻醉穿刺成功率达到90%和95%仍分别需要经过51次和58次操作，需要多次和较长时间培训。作为麻醉医生的基本技能之一，带教老师需要长时间关注学习进度，促进规培学员安全、顺利掌握该技术。

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（收稿日期：2021-07-21）