产后出血预警评估体系联合预处理的临床研究＊

何华平 陈敬鹰 苏爱婵 钟雨燕 方敏

产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道出血量大于等于500 ml或剖宫产产妇出血量大于等于1 000 ml的情况[1]。据有关资料显示，产后出血在临床上的发生率为5%～10%，病死率为710例/10万例，在国内产妇死亡原因中位居首位。因出血速度和出血量不同，产妇的临床表现也存在一定差异[2]。引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤及凝血功能障碍等，其中子宫收缩乏力是最常见的诱发原因[3-4]。未及时对产后出血进行治疗，可引起失血性休克及继发性贫血等并发症，严重影响到产妇身体健康，甚至部分产后需切除子宫，增加其生理及心理负担，对其生命安全存在极大威胁[5-6]。因此，积极评估产妇产后出血的发生风险后采取有效预防措施，对降低产后出血的发生率、保障产妇生命安全有着重要意义。本次研究将12项产前危险因素，7项产时和产后危险因素制成产后出血有关预警评估体系，分别在产前、产时和产后几个时间点依据该预警评估体系对产妇开展评估，对不同危险程度患者进行针对性处理，取得了良好成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月-2021年9月台山市人民医院收治的孕37～42周拟行自然分娩的400例产妇为研究对象，纳入标准：（1）均在本院拟行自然分娩，孕周37～42周。（2）年龄≥20岁。（3）均为单胎、头位妊娠。（4）以往机体健康，其他器官不存在器质性疾病。（5）依从性良好。（6）临床资料完整。排除标准：（1）以往存在产后大出血病史。（2）妊娠或者分娩期间产生其他的严重并发症。（3）习惯性流产。（4）拒绝或者中途退出研究。依据随机数字表法分成对照组、干预组，各200例，对照组，年龄20～35岁，平均（28.14±4.36）岁；孕周37～42周，平均（39.78±0.85）周；孕次1～4次，平均（2.56±0.35）次；经产妇95例，初产妇105例；文化程度：初中及以下68例，高中及以上132例。干预组，年龄21～35岁，平均（28.20±4.26）岁；孕周37～41周，平均（39.85±0.92）周；孕次1～5次，平均（2.60±0.34）次；经产妇99例，初产妇101例；文化程度：初中及以下66例，高中及以上134例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），数据之间可比对分析。本研究得到院内医学伦理委员会审批，同时取得患者知情同意。

1.2 方法

对照组结合病情依据诊疗常规开展相应处理，分娩之前做好产后出血预防和抢救准备；产时为产妇提供心理疏导和抚慰，消除其紧张情绪，严密观察其产程和生命体征，以防出现大出血，并于第三产程静脉滴注或者肌肉注射缩宫素（厂家：马鞍山丰原制药有限公司；国药准字H34020472；规格：1 ml∶5 U）20 U；产后 15、30、60、90、120 min 对产妇的生命体征进行监测，计算其单位时间中的出血量，早期开展止血处理以防出现休克，已产生休克产妇需要积极抢救。

干预组采取产后出血预警评估体系加预处理，结合12项产前危险因素，7项产时和产后危险因素制成产后出血有关预警评估体系，在产前、产时和产后等时间点依据预警体系评估，对危险程度不同的患者开展针对性预处理。同时产科制订出一个详细的产后出血有关应急处理方案，并定期组织培训和演练，提高医师对产后出血的处理能力与水平。（1）产后出血预警评估体系建立：①产前危险因素主要包含年龄、胎次、产次、剖宫史、瘢痕子宫、妊娠期高血压疾病、产前宫底高度、合并影响到凝血功能的疾病、血小板计数、血红蛋白浓度、胎盘因素及子宫肌瘤，其中年龄35～39岁计1分，≥40岁计2分；胎次≥2次及产次≥2次计2分；刮宫史≥2次计2分；宫颈锥切术后计1分，肌瘤剔除术或剖宫产后计2分；高血压或轻度子痫前期计2分，重度子痫前期或子痫计3分，HELLP综合征计3分；产前宫底高度≥36 cm计2分；合并影响凝血功能疾病计3分；血小板计数＜20×109/L计3 分，（20～50）×109/L 计 2 分，（51～80）×109/L计1分；血红蛋白浓度≤60 g/L计3分，61～80 g/L计2分；存在前置胎盘或者胎盘植入计3分，存在子宫肌瘤计1分。②产时及产后危险因素包含分娩方式、产程进展、子宫切口延裂、产道裂伤、胎盘因素、胎盘娩出时间及新生儿体重，其中器械助产或急诊剖宫产计2分；产程进展延长计3分，急产或试产失败计2分；存在子宫切口延裂计3分；产道裂伤Ⅱ度或侧切计1分，产道裂伤Ⅲ度或宫颈裂伤计2分；胎盘早剥计3分，副胎盘计2分；胎盘娩出时间15～29 min计 2分，≥30 min计3分；新生儿体重≥4 000 g计3分。总评分≤3者列为轻度高危，4分≤总评分＜7分且单项＜3分列入中度高危，总评分≥7分或单项=3分列入重度高危。（2）预处理：轻度高危者于娩出胎儿后立刻给予缩宫素20 U肌肉注射、限制性脐带牵拉及预防性子宫按摩，鼓励产妇尽早开展母乳喂养。对于中度高危者在第三产程应积极干预，娩出胎儿后立即给予缩宫素20 U肌肉注射和卡前列素氨丁三醇（厂家：常州四药制药有限公司，国药准字H20094183；规格：1 ml∶250 μg）250 μg 宫肌注射以加强宫缩，同时开展限制性脐带牵拉及预防性子宫按摩。上述两组产妇在产后2 h内严格依据要求间隔15 min监测1次生命体征，注意产后的出血状况。重度高危组纳入产后出血的重点监护范围内，结合高危因素开展针对性的预防处理，产后送入产科监护病室内严密监护，结合患者并进行以下处理：①重度子痫前期或者子痫及HELLP综合征者，快速结束分娩，术中及术后予缩宫素20 U肌肉注射或者静脉滴注和卡前列素氨丁三醇250 μg宫肌注射加强宫缩，手术伤口彻底止血。②前置胎盘和胎盘植入者在分娩前确保血红蛋白≥100 g/L，在剖宫产前予以配血、双管补液，做好颈内静脉穿刺置管，术中将子宫动脉和卵巢的动静脉血流可逆性阻断，等到胎盘剥离面缝扎止血之后重新将子宫动脉和卵巢的动静脉血流开放，术中结合病情及时开展宫腔填塞或者子宫压迫缝合。③血小板计数≤80×109/L、血红蛋白≤80 g/L和凝血功能障碍者，在分娩前输入血制品将血小板调节到＞80×109/L，血红蛋白＞80 g/L，对凝血功能异常进行纠正。④阴道出现Ⅲ度裂伤或者宫颈裂伤者，应邀请经验丰富医师对裂伤处进行缝合。⑤胎盘早剥者迅速结束分娩，结束分娩后进行子宫按摩，缩宫素20 U宫肌注射、缩宫素20 U持续静脉滴注和卡前列素氨丁三醇250 μg宫肌注射。子宫胎盘卒中者采取温盐水纱垫对子宫进行温湿敷，结合病情予以血制品输注。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组产后出血发生率、产后出血量；严重并发症（包含严重贫血、失血性休克、急性肾衰及继发性凝血功能障碍）发生率、产后出血所致子宫切除率及死亡率情况。产后出血评估标准：娩出胎儿24 h内阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者≥1 000 ml[7]。产后出血量计算方法：采取称重法或者容积法进行计算，称重法：于分娩前采取75 cm×105 cm 的失禁床垫，质量是 80 g，对产妇产后24 h出血量进行连续收集后称重（单位为kg），后转化成体积，体积=质量×1.05 L/kg；容积法：产道中积血量和负压吸引瓶内出血量，在产后24 h中收集，两者血量总和即为最终出血量[8]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件分析数据，计数资料采用率（%）表示，采取χ2检验；计量资料用（±s）表示，采取t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产后出血出现比例比较

干预组6例出现产后出血，发生率3.00%（6/200）；对照组11例出现产后出血，发生率5.50%（11/200），干预组的产后出血发生率比对照组低，但差异无统计学意义（χ2=1.536，P=0.215）。

2.2 两组产后出血量比较

产后2 h及24 h干预组出血量均少于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组产后出血量比较[ml，（±s）]

组别 产后2 h 产后24 h干预组（n=200） 95.76±12.20 181.75±18.74对照组（n=200） 112.96±14.32 207.96±20.25 t值 12.930 13.434 P值 0.001 0.001

2.3 两组严重并发症、子宫切除及死亡比例比较

干预组严重并发症发生率低于对照组（P＜0.05），两组子宫切除、死亡比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组严重并发症、子宫切除及死亡比例比较[例（%）]

3 讨论

产后出血是于产科一类常见并发症，患者病情凶险，未及时治疗或治疗不当能威胁其生命安全[9-10]。因此，对产妇及时予以有效治疗十分必要。当前，临床已将产后出血预警评估体系用于产妇的产后出血风险评估中，以筛查出高危产妇，提示医务人员采取合理措施，预防产后出血出现[11-12]。但现有产后出血有关预测评分表未能充分反映出可能引起产后出血的各类危险因素。

任春丽等[13]发现，将产后出血评分表使用到产后出血预防中能提醒医务人员尽早防护，降低产妇的产后出血量。刘凤芝[14]发现，产后出血有关预警评估机制能有效减少产妇的产后出血出现。本次研究发现，干预组的产后出血发生率3.00%，低于对照组的5.50%，但差异无统计学意义（P＞0.05），这和阮春华等[15]研究中结果不同，考虑原因可能是不同研究中样本数存在差异有关。干预组产后2 h及24 h出血量少于对照组（P＜0.05），说明产后出血预警评估体系加预处理能有效减少产后出血量。考虑原因是在产前、产时和产后等时间点依据预警体系评估，对危险程度不同的患者开展针对性预处理，产前重点评估产妇的年龄、胎次、产次、刮宫史、瘢痕子宫、妊娠期高血压疾病、产前宫底高度、合并影响凝血功能的疾病、血小板计数、血红蛋白浓度、胎盘因素及子宫肌瘤，产时和产后重点评估产妇的分娩方式、产程进展、子宫切口延裂、产道裂伤、胎盘因素、胎盘娩出时间及新生儿体重，结合评分结果预先采取相应措施，如注射宫缩剂、限制性脐带牵拉及预防性子宫按摩等，依据高危产妇实际情况予以针对性处理，能有效防止各类危险因素引起的产后出血，降低产妇产后的出血量。干预组严重贫血、失血性休克、急性肾衰及继发性凝血功能障碍等严重并发症低于对照组（P＜0.05），说明产后出血预警评估体系加预处理能有效降低产后出血所致的严重并发症。考虑原因是建立产后出血预警评估体系后，医务人员能结合产妇的产后出血有关危险度分级开展处理，确保产妇的生命安全，同时能结合风险预警积极做好产后出血预防及救治准备工作，经各项预处理措施规避风险因素引发的产后出血。两组的死亡率均为0，可能与样本量少，研究时间短，未能体现两组在死亡率上的数据有差异。笔者认为，产后出血预警评估体系对预处理措施开展具有一定指导及参考价值，同时能提升医务人员对于高危产妇的关注度，预警体系简单明了，有助于在病房中统一管理。且该预警体系能提升产妇自我意识，使医患互相合作，建立起良好医患环境。

总而言之，产后出血预警评估体系加预处理能有效减少产后出血发生和产后出血量，降低产后出血所致的严重并发症，且无子宫切除，值得推广应用到临床。但本次研究中依旧有一定不足之处存在，例如样本均是来源于一所医院，可能会使研究结果产生一定偏倚，且未对两组的实验室指标进行统计等，这些均需在未来研究中加以完善，进一步证实上述结论。