腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞复合右美托咪定在三踝手术中的应用

罗小旺 曾思键

三踝骨折多为意外事故引发的骨科伤病，患者踝关节部位遭受创伤，内踝、外踝及后踝发生骨折，损害其踝关节生理功能，并伴随有疼痛、肿胀症状。三踝骨折患者需要接受手术治疗，复位和固定骨折部位，恢复踝关节功能[1]。三踝手术的治疗过程中，麻醉方式的选择十分关键，与手术安全密切相关，同时也会影响术后恢复期间的疼痛症状。在足踝部位的手术治疗中，应用腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞方法，能够对足踝处形成全面阻滞，充分满足手术区域的麻醉需求，同时可以减少麻醉药物的应用剂量。实施腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞时，应用右美托咪定作为辅助用药。右美托咪定与局麻药物的复合应用，可以更加快速地发挥感觉及运动阻滞，更持久地发生阻滞作用，能够有效提升手术麻醉效果及术后镇痛效果[2]。本研究选取2019年6月-2020年9月于中国人民解放军联勤保障部队第九〇七医院接受手术治疗的78例三踝骨折患者作为研究对象，探讨腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞复合右美托咪定在手术中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2019年6月-2020年9月于本院接受手术治疗的78例三踝骨折患者，纳入标准：（1）结合X线片、CT等影像学检查结果，确诊为三踝骨折。（2）美国麻醉师协会分级（American society of Anesthesiologists physical status classification system，ASA）Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）对于麻醉药物过敏。（2）凝血功能障碍。（3）意识障碍和精神疾病。（4）中途退出研究。应用随机数字表法，行分组对照研究（观察组和对照组各39例）。观察组中，男23例，女16例，年龄26～71岁，平均（42.85±7.85）岁。旋前外旋型10例，旋后外旋型8例，旋前外展型12例，旋后内收9例。对照组中，男22例，女17例，年龄24～68岁，平均（43.02±8.06）岁。旋前外旋型11例，旋后外旋型7例，旋前外展型11例，旋后内收10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者知情同意。本研究经由医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组（腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞）：监测患者的心率、血压、血氧饱和度、心电图。开放上肢静脉通路，输注复方氯化钠注射液（江西科伦药业有限公司，国药准字H10983034）10～15 ml/（kg·h）。在超声引导下，行腘窝坐骨神经阻滞操作。患者取健侧卧位（健侧屈曲、患侧伸直），将超声探头置于腘窝部位，在腘窝褶皱上方进行扫查，根据超声图像，寻找胫神经、腓总神经，确认其位置，并予以标记。应用1%盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071）1～3 ml，进行局部皮肤浸润。超声引导下实施穿刺、进针，包绕胫神经、腓总神经，注射0.4%盐酸罗哌卡因注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103553）20 ml。在此基础上，实施隐神经阻滞操作。将患者调整为平卧位，在大腿中间内侧进行超声扫查，在超声图像中观察股动脉、隐神经。根据隐神经的具体位置，注射1%盐酸利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072）1～3 ml行局部皮肤浸润。实施隐神经阻滞操作，注射0.5%盐酸罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，注册证号 H20140763）10 ml。

观察组（腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞复合右美托咪定）：实施腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞（具体操作同对照组），在麻醉药物中，加入盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219）60 μg。使用方法为：用0.9%的氯化钠溶液稀释为浓度4 μg/ml，可取出2 ml本品加入 48 ml 0.9% 的氯化钠注射液中形成溶液 50 ml，轻轻摇动使均匀混合，然后按照1 μg/kg的剂量标准，缓慢静脉泵注。

监测麻醉期间的体征变化，记录感觉、运动阻滞起效和维持时间，并对术后的疼痛症状进行评估，进而对麻醉效果和术后镇痛效果做出评价。

1.3 观察指标及评价标准

（1）疼痛症状：应用视觉模拟评分（VAS），评分范围为0～10分，对于三踝手术患者术后1、6、12 h的疼痛症状进行评估，疼痛VAS评分越高，反映出疼痛程度越为严重[3]。（2）感觉运动阻滞情况：观察两组接受腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞后的感觉运动阻滞情况，对于感觉阻滞的起效时间、维持时间及运动阻滞的起效时间、维持时间进行记录。（3）心率、血压：监测三踝手术患者在麻醉前、切皮时、术后1 h等不同时间段的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等指标。

1.4 统计学处理

本研究产生的相关数据均纳入SPSS 23.0统计学软件进行检测，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疼痛症状比较

观察组在术后1、6、12 h的疼痛VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后疼痛症状比较[分，（±s）]

表1 两组术后疼痛症状比较[分，（±s）]

组别 术后1 h 术后6 h 术后12 h观察组（n=39） 0.69±0.27 1.36±0.51 2.18±0.56对照组（n=39） 1.37±0.54 2.19±0.75 3.09±0.71 t值 7.034 5.715 6.285 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组感觉运动阻滞起效和维持时间比较

两组的感觉阻滞起效时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的运动阻滞起效时间早于对照组（P＜0.05），观察组的感觉阻滞维持时间和运动阻滞维持时间长于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组感觉运动阻滞起效和维持时间比较[min，（±s）]

表2 两组感觉运动阻滞起效和维持时间比较[min，（±s）]

组别 感觉阻滞运动阻滞起效时间 维持时间 起效时间 维持时间观察组（n=39） 11.75±3.02 590.27±54.81 11.26±3.17 447.29±63.81对照组（n=39） 11.89±2.77 486.91±68.33 13.75±2.26 396.23±58.42 t值 0.213 7.369 3.994 3.686 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组麻醉期间的HR、SBP、DBP变化比较

麻醉前，两组的HR、SBP、DBP指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；切皮时，两组的HR、SBP、DBP指标水平均低于麻醉前，且对照组的HR、SBP、DBP指标水平低于观察组；术后1 h，对照组的HR、SBP、DBP指标水平均高于麻醉前，观察组的HR、SBP指标水平均高于麻醉前，且对照组的HR、SBP、DBP指标水平明显高于观察组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组麻醉期间的HR、SBP、DBP变化比较（±s）

表3 两组麻醉期间的HR、SBP、DBP变化比较（±s）

*与本组麻醉前相比，P＜0.05；#与同时间观察组比较，P＜0.05。

组别 时间 HR（次/min） SBP（mmHg） DBP（mmHg）观察组（n=39） 麻醉前 77.61±6.89 124.19±14.15 82.62±6.85切皮时 70.43±7.54* 117.31±12.86* 76.37±9.61*术后 1 h 81.79±8.68* 127.93±10.79* 83.39±9.24对照组（n=39） 麻醉前 78.02±7.91 126.47±13.57 83.17±7.91切皮时 64.48±9.33*# 111.25±12.99*# 71.69±9.82*#术后 1 h 89.23±9.35*# 135.82±12.14*# 92.25±10.69*#

3 讨论

三踝手术的实施，主要用于修复患者内踝、外踝及后踝部位的损伤，进而改善其踝关节功能。为了保障手术安全、顺利地进行，手术的每一个环节都需要严格管理，严谨、认真处理各个细节问题[4]。在手术的麻醉环节，既要追求良好的麻醉效果，同时也要保障麻醉的安全性，将风险降至最低[5]。在三踝手术中，一般选择区域阻滞麻醉，根据足踝部位的神经分布情况，实施腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞，能够快速地对神经支配区域形成阻滞，进而保障膝部以下足踝部位完全获得麻醉[6]。良好的麻醉效果，能够为手术安全、顺利的实施提供保障。

坐骨神经主要由胫神经和腓总神经组成，支配人体膝部以下的感觉和运动功能。在足踝部的手术治疗中，腘窝坐骨神经阻滞是常用的麻醉方法。但由于胫神经和腓总神经的支配区域不包括小腿内侧和内踝，难以达到全面阻滞的要求，麻醉效果也会受到一定程度的影响[7]。联合应用隐神经阻滞，能够对小腿内侧和内踝形成阻滞作用，进而实现全面阻滞。实施腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞的过程中，麻醉药物的选择与应用，会在一定程度上影响着感觉运动阻滞起效和维持时间[8]。将右美托咪定应用于腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞中，可以增强麻醉药物的镇痛作用，同时可以产生镇静、抗炎和神经保护作用，减轻麻醉药物的毒性作用，能够有效提高麻醉效果，保障麻醉的安全性，在术后镇痛方面发挥一定的功效，减少疼痛症状对于患者术后康复的困扰，有助于改善患者的预后[9]。

右美托咪定属于α2-肾上腺素受体激动剂，作用于中枢神经系统，具有镇静、镇痛、抗焦虑等方面的作用。右美托咪定的副作用小，能够避免引发不良反应，同时可以对抗局麻药物的毒性作用，进而从整体上提升麻醉的安全性[10]。右美托咪定在腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞中的应用，可以有效降低麻醉药物的用量，减少交感刺激，同时有助于维持血流动力学的稳定。患者的苏醒期，在右美托咪定的作用下，可以有效保障心率、血压的正常与稳定，有助于躁动、谵妄的预防[11]。三踝手术患者的恢复期间，右美托咪定能够起到良好的镇静、抗焦虑效果，减轻手术部位的疼痛感，进而减少镇痛药物的使用剂量，降低不良反应的发生风险。

本组研究结果显示，三踝手术中应用腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞复合右美托咪定的方法，观察组在术后1、6、12 h的疼痛VAS评分分别为（0.69±0.27）、（1.36±0.51）、（2.18±0.56） 分， 均比接受腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞的对照组更低（P＜0.05），由此可见，右美托咪定的应用，对于提高术后镇痛效果有着积极的影响。观察组在应用腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞复合右美托咪定后，患者的感觉阻滞起效时间为（11.75±3.02）min，与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），运动阻滞起效时间为（11.26±3.17）min，比对照组更早（P＜0.05），感觉阻滞维持时间、运动阻滞维持时间分别为（590.27±54.81）、（447.29±63.81）min，均比对照组更长。右美托咪定在腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞中的应用，对于感觉阻滞起效时间无明显影响，可以缩短运动阻滞起效时间，延长感觉阻滞维持时间、运动阻滞维持时间，进而有效提升术中麻醉效果和术后镇痛效果[12]。观察组麻醉期间的HR、SBP、DBP等指标的变化幅度低于对照组，说明右美托咪定的应用，可以有效维持心率、血压的稳定，降低不良反应及并发症的发生风险。本研究存在一定的局限性，由于三踝手术患者的样本量较少，得出的研究结果并不能完全反映出腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞复合右美托咪定的优势和不足，仍需要扩大样本量，更加深入的进行研究，进一步右美托咪定在三踝手术麻醉中的应用价值。

综上所述，腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞复合右美托咪定在三踝手术中的应用，可以有效提升麻醉效果，保障麻醉的安全性，对于术后镇痛有着积极的影响。