以护理为主导的多学科协作干预对缺血性脑卒中后吞咽障碍的影响

王文毓 王艳 张月蓉

脑卒中是我国成年人致死和致残的首位原因，而吞咽障碍则是脑卒中后常见的并发症。据报道，51%～73%的脑卒中患者会发生不同程度的吞咽困难[1]。脑卒中患者预后质量的提升，以及身体恢复均需要大量的营养，但吞咽障碍影响患者营养物质的摄入，增加患者出现营养不良的风险，进一步影响患者预后效果[1-2]。由于脑卒中患者预后受到多种因素的影响，不利于患者康复，制定多学科协作干预成为进一步提高脑卒中患者预后生活质量的重要举措[3]。构建全面的护理干预体系，为患者提供全方位的康复护理，增强患者康复效果。而且以护理为主导建设多学科协作护理干预团队，可实现护理行为的规范化、标准化发展，最大限度改善患者吞咽功能，平复患者心理情绪，对患者预后康复有积极影响[4-5]。鉴于此，本文进行深入研究，数据分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月-2021年4月宁夏医科大学总医院入院后确诊为缺血性脑卒中的160例患者为研究对象。诊断标准：符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的有关缺血性脑卒中诊断标准，并经颅脑CT/MRI证实；符合吞咽障碍的诊断标准[5]。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄18～80岁；首次发病，病程＜4周；意识清楚、生命体征平稳。排除标准：既往吞咽障碍病史；严重心、脑、肾、肺部等基础性疾病；病情危重，伴有理解障碍；伴有精神疾病。将2020年5-10月入院的患者纳入对照组（80例），2020年11月-2021年4月入院的患者纳入观察组（80例）。对照组男52例，女28例；平均年龄（62.29±3.24）岁；平均病程（3.32±0.21）周。观察组男54例，女26例；平均年龄（62.42±3.54）岁；平均病程（3.39±0.24）周。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，患者或家属自愿签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予基础护理，包括给予患者常规治疗，即抗血小板、改善脑循环、抗凝等，护理人员在患者入院后首次进食（进饮）前完成吞咽障碍筛查，吞咽障碍筛查工具采用进食评估问卷（eating assessment tool，EAT-10）与洼田饮水试验相结合。洼田饮水试验结果为3～5级的患者遵医嘱留置胃管，给予鼻饲管注食（水）。留置胃管期间对患者、家属进行健康教育，讲解留置胃管的目的、意义及注意事项。

观察组给予以护理为主导的多学科协作干预，（1）组建多学科协作团队：团队成员主要由神经内科专科护士4名，脑心健康管理师1名，神经内科医生2名，康复科医生1名，康复科治疗师1名，营养师1名、心理咨询师1名。以吞咽功能障碍、缺血性脑卒中、护理干预等关键词检索，整理相关资料，汇总资料信息，制定多学科协作护理工作制度、流程并执行。神经内科护士长为组长，承担团队各专业成员之间的沟通协调工作、定期组织开展学术讨论；神经内科医生负责诊疗方案的制定，各项指南、专家共识的解读，卒中相关知识的培训；脑心健康管理师负责患者健康档案的建立、住院期间健康知识宣教，出院后患者随访数据库的建立及出院后随访方案的制定、实施；神经内科护士负责对患者进行吞咽功能初步筛查、为患者进行一对一摄食指导、疾病知识宣教、制定出院计划；协助脑心健康管理师每月进行1次集体健康教育；康复科医生负责康复治疗方案的制定和调整；康复治疗师负责吞咽功能评定、根据患者具体情况实施吞咽电刺激、吞咽障碍训练；营养师负责对患者进行主观营养评价，营养诊断、营养治疗方案的制定和动态调整。（2）制定多学科协作团队流程：评估患者病情：护理人员对患者吞咽功能障碍情况进行评估，依据患者吞咽功能障碍程度不同制定护理干预方案；执行多学科协作护理干预方案；定期随访，监测患者干预行为执行情况，确保患者吞咽功能障碍持续改善[6]。研究人员总结缺血性脑卒中患者多学科协作干预中存在的问题，不断优化解决，持续提升缺血性脑卒中多学科协作干预方案。（3）多学科协作干预：①冰刺激，护理人员利用自制冰纱棒执行冰刺激训练，指导患者张口，将冰纱棒轻触前腭弓、软腭、后腭弓及咽后壁，实现患者咽部冰刺激，用力较轻，避免刺激过度；指导患者向外尽力伸出舌头，按照舌尖、舌体、舌根、左右颊肌的顺序进行冰刺激，随后舔及下唇、左右口角、上唇及硬腭等部位，并缩回舌头；针对无法进行舌体运动的患者，护理人员需辅助其进行舌体运动，利用纱布把握舌体进行上下左右运动，完成舌体运动后，将舌体放回原位，闭口[7]。冰刺激训练间隔时间为1 min，共计操作6轮，3次/d。②摄食管理，护理人员对患者及家属进行摄食相关知识宣教，进餐前协助患者取坐位或半卧位、选择正确的食物种类（糊状食物）、餐具（选择薄而小的长柄勺为宜）；进餐时选择食物的入口位置（健侧舌后部或颊部）、进食速度（每餐 30 min为宜）、一口量（以 3～4 ml开始，逐渐增加至1汤勺为宜）进行具体指导；进餐后：鼓励患者咳嗽、漱口清除口腔内食物残留；并制作相应宣教台签。③代偿性训练，护理人员每日对患者进行侧方吞咽、空吞咽与吞咽交替、用力吞咽、点头样吞咽等吞咽方法训练，1～2 次 /d，15～20 min/次，每种吞咽方法训练5～10次。④康复治疗，康复师借助吞咽功能治疗仪对患者进行吞咽训练，于患者颈部放置电极，针对喉返神经、舌下神经、吞咽神经等与吞咽相关的神经组织进行电刺激，加快受损神经组织的恢复，提高患者吞咽肌群的功能，改善患者吞咽功能障碍状态，促使患者吞咽功能得到恢复；制定头部被动活动方案，按照上下左右顺序被动活动患者头部，辅以面部肌肉按摩，改善患者肌肉张力，增强患者脸部感觉；指导患者进行表情动作，即抿嘴、微笑、吸气鼓腮等，锻炼患者面部肌肉[8]。⑤营养管理，营养师需对患者病情状态、身体素质、营养状况进行综合评估，为患者制定营养干预方案，依据吞咽功能障碍程度，为患者确定饮食性质，确保患者可以摄入充足的营养物质，增强患者身体素质。⑥照护，护理人员应对患者家属进行健康教育，增强患者家属的认知水平，并鼓励其辅助护理人员开展相关的护理服务行为，从而实现对患者的家庭支持，促使其有自信心配合护理人员进行康复训练，改善吞咽功能[9]。⑦心理干预，心理咨询师评估患者的心理状态，根据患者心理状态情况调节上述护理干预内容，为患者制定个体化的护理方案，确保患者得到针对性护理，给予患者提供成功案例，增强患者康复自信心；让患者家属给予患者家庭支持，患者感受到家庭成员的关怀，积极配合康复锻炼。

两组干预时间为180 d。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组干预前后吞咽功能、心理状态、神经功能及生活质量。（1）吞咽功能：采用标准吞咽功能量表（SSA）对两组患者吞咽功能进行评估，分值18～46分，患者所获分值越低，吞咽功能良好。（2）心理状态：以焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对两组患者心理状态进行评估，SAS以50分为界限，SDS以53分为界限；患者分数越低表示患者心理状态良好，情绪稳定。（3）神经功能：以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估，满分42分，患者分值越高表示神经功能损伤愈加严重。（4）生活质量：以生活质量评定量表（SF-36）评估，包括心理功能、生理职能、生理功能、躯体疼痛，每维度满分100分，患者所获分值越高，生活质量越好。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能、神经功能比较

干预前，两组SSA、NIHSS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），干预后，观察组SSA、NIHSS评分均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组吞咽功能、神经功能比较[分，（±s）]

表1 两组吞咽功能、神经功能比较[分，（±s）]

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2.2 两组心理状态比较

干预后，观察组SAS、SDS评分均低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组心理状态比较[分，（±s）]

表2 两组心理状态比较[分，（±s）]

干预前 干预后 干预前 干预后对照组（n=80）53.98±3.78 42.32±2.97 53.79±3.41 43.21±3.63观察组（n=80）53.78±3.41 30.57±1.74 53.63±3.58 32.14±2.48 t值 0.351 4 30.531 7 0.289 5 22.522 0 P 值 0.725 8 0.000 0 0.772 6 0.000 0组别 SAS评分SDS评分

2.3 两组生活质量比较

干预后，观察组心理功能、生理职能、生理功能、躯体疼痛评分均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组生活质量比较[分，（±s）]

表3 两组生活质量比较[分，（±s）]

组别 心理功能 生理职能 生理功能 躯体疼痛干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组（n=80） 63.24±3.68 76.82±2.59 63.69±3.72 78.45±2.58 64.87±3.63 78.69±2.78 65.32±3.78 78.47±2.75观察组（n=80） 63.58±3.47 89.74±1.58 63.87±3.62 90.32±2.57 64.78±3.59 89.75±1.47 65.48±3.69 87.49±1.31 t值 0.601 2 38.089 7 0.310 2 29.154 3 0.157 7 31.457 0 0.254 0 26.485 6 P 值 0.548 5 0.000 0 0.756 8 0.000 0 0.874 9 0.000 0 0.799 8 0.000 0

3 讨论

脑卒中所导致的吞咽障碍为公共卫生问题，改善患者吞咽障碍成为重要课题，患者吞咽功能的改善，可促使患者摄入充足的营养物质，转变患者生活习惯。通过吞咽功能康复训练，可逐渐减轻吞咽障碍程度。缺血性脑卒中吞咽功能障碍疾病，具有可逆性、不确定性，因此需要对患者病情状态进行评估，帮助患者制定多学科协作干预方案，改善患者吞咽功能[10]。刘阳阳等[11]针对脑卒中偏瘫合并痛风患者开展多学科协作干预活动，主要包含膳食营养科、药学部、康复医学科、高压氧等科室，组建医护团队，提高了脑卒中偏瘫合并痛风患者日常生活活动能力，改善残障程度；并且减轻患者疼痛感、缩短住院时间，减轻患者家庭经济负担；多学科协作干预活动具有较高的临床推广价值，可以改善患者预后生存质量。多学科协作干预是一种新型护理干预方案，执行多学科协作干预方案时，需对患者吞咽功能障碍程度进行全面评估，了解患者需求，于多个科室筛选经验丰富的医护人员组建团队，为患者提供全方位、规范化的康复服务，弥补基础护理存在的不足。吞咽障碍影响患者的进食，无法摄入充足营养，进而对患者心理状态产生持续性的不利影响，容易产生抵触、放弃心理，不利于患者生存质量的提高[12]。陈玉芳等[13]在研究中认为脑卒中后吞咽障碍患者康复期间应进行健康教育、心理治疗、技能辅导等干预，改善患者心理状态、营养状态、健康知识水平及临床症状，加快脑卒中后吞咽障碍患者的康复速度，保障患者的生活质量。本项研究中以专业心理咨询医师评估患者心理状态，在此基础上为患者制定干预方案，随时掌握患者心理状态，及时调整护理干预方案，切实改善患者心理状态，加快患者康复[14]。陈彩林等[15]为脑卒中后吞咽功能障碍患者制定康复训练计划，确定每位患者个性化的康复训练方案，同时对医护人员的技能水平、专业知识等进行培训，强化医护人员的护理技能，以此提高多学科协作模式的应用价值，确保为患者提供全方位的训练。医护人员应为患者、患者家属进行健康教育，指导患者家属掌握康复训练技巧，辅助患者进行康复锻炼，家属应按摩患者面部肌肉，调节肌肉群的协调性，不仅可以改善吞咽相关肌肉群的无力情况，同时加快患者康复进程[16]。以护理为主导多学科协作干预可转变患者康复护理质量，改善患者神经功能，对患者远期康复效果产生积极影响。本研究结果显示：干预后，观察组SSA、NIHSS评分均低于对照组（P＜0.05）；由此说明以护理为主导的多学科协作干预可以改善患者吞咽功能及神经功能。干预后，观察组SAS、SDS评分均低于对照组（P＜0.05）；由此说明，以护理为主导的多学科协作干预包含心理干预措施，注重对患者心理负面情绪的调整，促使其积极配合康复锻炼，强化患者自我效能，进而改善患者心理状态。干预后，观察组心理功能、生理职能、生理功能、躯体疼痛评分均高于对照组（P＜0.05）；由此可知，以护理为主导的多学科协作干预能够提升患者的生活质量，患者生理职能、躯体疼痛、心理功能均得到改善，患者幸福感增强，对患者康复自信心的树立有积极意义。本研究以多学科协作干预理念为基础，充分结合各个科室的优势，立足脑卒中后吞咽功能障碍患者实际情况，为患者制定多学科协作干预计划，从心理、身体、意识等方面强化认知、行为，实现患者预后生活质量的高效改善，提高患者远期疗效。

综上所述，以护理为主导的多学科协作干预为新型护理模式，邀请多个学科专业人员组建团队，评估患者状态并制定多学科协作干预方案，可改善患者吞咽功能及神经功能，改善患者生活质量。