腹腔镜TME对中低位直肠癌患者术后胃肠功能的影响

陈龙 高峰

在我国，尤以中低位直肠癌（进展期直肠癌）发病率最高，它的症状常见的可引起排便次数增多、肛门坠胀、有黏液血便等，若没有及时手术治疗，则可以引起浸润性生长或远处转移等，严重影响患者生活质量[1]。近年来随着腹腔镜技术的日益成熟，与传统开腹手术相比，具有切口小、创伤小、术后恢复快等诸多优势，对于手术耐受性较差的患者更为适用[3]。本文就对中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院和兰州市第二人民医院近年来收治的拟行择期手术治疗的进展期直肠癌患者行腹腔镜TME治疗，而与传统开腹TME手术患者做对照研究分析，现具体情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2016年1月-2021年6月于中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院和兰州市第二人民医院行择期手术治疗的120例确诊的中低位进展期（LARC）直肠癌患者，纳入标准：（1）确认是非转移性直肠癌，经结直肠镜检查及病理活检后确诊为原发性中低位直肠癌，肿瘤距肛缘＜10 cm；（2）无其他肿瘤病史，术前未接受放化疗；（3）身体健康状态可耐受手术，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）曾经治疗过，再次直肠癌复发；（2）多发性直肠癌；（3）合并心肺肝肾等重要脏器功能不全；（4）凝血功能障碍；（5）合并全身感染性疾病；（6）有严重过敏疾病史；（7）精神系统疾病，不能正常沟通。随机分成两组，每组60例。其中观察组男34例，女26例；年龄32～78岁，平均（58.6±9.5）岁；肿瘤下缘距肛门距离2.3～8.4 cm，平均（6.4±1.1）cm；肿瘤直径（D）2.0～5.6 cm，平均（3.3±0.9）cm；病理类型：高分化腺癌18例，中分化腺癌28例，低分化腺癌11例，黏液腺癌3例；Dukes分期：A期16例，B期25例，C期19例。对照组男38例，女22例；年龄34～80岁，平均（56.8±10.4）岁；肿瘤下缘距肛门距离 2.2～8.1 cm，平均（6.1±0.9）cm；肿瘤直径2.1～5.4 cm，平均（3.0±0.7）cm；病理类型：高分化腺癌20例，中分化腺癌29例，低分化腺癌9例，黏液腺癌2例；Dukes分期：A期15例，B期29例，C期16例。两组基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究均经中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院和兰州市第二人民医院医学伦理委员会批准。患者及其家属均对该研究已知情，并签署知情同意书。

1.2 方法

观察组行腹腔镜TME治疗，具体：（1）取膀胱截石位，全麻气管插管后，于脐孔下缘穿刺，注入二氧化碳（CO2）建立满意的人工气腹，气腹压控制在 12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入 10 mm 经腹腔穿刺器（Trocar），常规探查腹腔；（2）于右下腹麦氏点及左下腹对应部位、耻骨联合的右上方建立操作孔；（3）游离肠系膜下血管（包括动脉血管和静脉血管）并于根部夹闭，游离乙状结肠、邓氏筋膜、直肠后间隙和直肠侧方，操作过程中注意保护左右输尿管、腹神经、盆腔神经丛，钝性分离疏松结缔组织，裸化全直肠系膜并将其切断；（4）于肿瘤下缘2～5 cm处切断直肠，经左下腹Trocar处纵向切开入腹，置入切口保护器，取出肠管，于肿瘤上缘10 cm处切断乙状结肠；（5）取出切除组织，缝合、还纳，再次建立气腹，经肛门插入吻合器，行低位结肠-直肠吻合。

对照组：择期行传统开腹TME治疗，具体操作：在患者下腹部正中位置做手术切口，使用电刀游离全直肠系膜并将其切断，同时将肠管周围脂肪及淋巴组织清除，以使直肠充分暴露，后续操作同观察组。所有手术操作均由同一组医生完成，并严格遵循TME和无瘤原则。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术情况：比较两组手术占用时间、术中出血量、术后24 h时疼痛视觉模拟量表（VAS）评分（0～10分，分数越高疼痛越明显）、术后留置尿管时间、切口愈合时间、术后住院时间、肿瘤下缘距远切缘距离、淋巴结清扫数目，并统计两组保肛率及术后并发症情况。（2）胃肠功能恢复情况：比较两组术后肠鸣音恢复时间及术后首次肛门排气时间、进食时间和排便时间。（3）血清胃肠激素情况：术前和术后第3天时抽取受检者的空腹静脉血，选用放射免疫法检测患者血清胃泌素（GAS）、胃动素（MTL）浓度，试剂盒均购自上海哈灵。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术中的相关指标比较

观察组手术时间较对照组显著长（P＜0.05），术中出血量、术后24 h时疼痛VAS评分、术后留置尿管时间、切口愈合时间、术后住院时间均显著优于对照组（P＜0.05）。观察组保肛率为73.33%（44/60），与对照组的58.33%（35/60）比较显著高（P＜0.05）。观察组术后并发症率为5.00%（3/60），与对照组的21.67%（13/60）相比显著低（P＜0.05）。两组肿瘤下缘距远切缘距离、淋巴结清扫数目对比差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 （续）

表1 （续）

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后胃肠功能开始恢复情况比较

观察组术后肠鸣音恢复时间及术后首次肛门排气时间、进食时间和排便时间均显著早于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组术后胃肠功能恢复情况比较（±s）

表2 两组术后胃肠功能恢复情况比较（±s）

组别 肠鸣音恢复时间（h） 首次肛门排气时间（d） 首次进食时间（d） 首次排便时间（d）观察组（n=60） 20.92±4.95 2.32±0.84 2.83±0.95 4.67±1.17对照组（n=60） 40.28±7.24 3.85±1.23 4.42±1.38 5.96±1.55 t值 17.099 7.957 7.351 5.145 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组手术前后血清胃肠激素水平比较

两组术后第3天时血清GAS、MTL浓度均较本组术前显著降低（P＜0.05），且对照组下降更显著（P＜0.05），见表 3。

表3 两组手术前后血清胃肠激素水平比较（±s）

表3 两组手术前后血清胃肠激素水平比较（±s）

组别 GAS（μmol/L）MTL（pg/ml）术前 术后第3天时 t值 P值 术前 术后第3天时 t值 P值观察组（n=60） 158.34±22.95 142.56±20.24 3.995 0.000 280.23±28.45 262.34±23.92 3.728 0.000对照组（n=60） 161.06±18.27 106.55±21.45 14.986 0.000 283.45±24.59 223.47±20.84 14.414 0.000 t值 0.718 9.458 0.663 9.491 P值 0.474 0.000 0.508 0.000

3 讨论

临床治疗直肠癌的标准方法是以手术为基础，辅助新辅助放化疗（NCRT）的综合治疗，目前主要采取的手术方式为TME。该术式是将直肠及其系膜整体完全切除，保证切缘阴性，其目的在于将直肠癌原发灶及局域性播散整块切除，达到根治效果[4]。临床上通过对直肠癌患者术后的追踪随访可以发现，TME相对于其他术式能降低局部复发率、最大限度地保留肛门、保护盆腔神经丛，即在全部切除肿瘤组织的同时能有效保留患者的生理功能，改善其生活质量[5-7]。既往一项纳入4 415例直肠癌的Meta分析显示，腹腔镜TME相对于开腹TME手术时间更长，但术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后平均住院时间、术后切口感染率均显著低，而两种手术方式在淋巴结清扫效果方面比较差异无统计学意义，术后3年局部复发率、总生存率、无病生存率亦均无明显差异[8]。提示腹腔镜TME与传统开腹TME相比在进展期直肠癌的治疗中更具优势。但是腹腔镜在中低位直肠癌根治术中的应用难度相对较高，尤其是末段直肠的游离与吻合是术中最难的步骤，因此对术者要求高，需要术者在熟练掌握开腹TME的基础上实施腹腔镜TME，且严格遵循“直视、锐性、间隙、完整”的原则。蔡栋臣等[9]一项对照研究亦显示，腹腔镜TME与传统开腹TME治疗中低位直肠癌在肿瘤下缘与远切缘距离、淋巴结清扫数量、远处转移率、局部复发率、3年生存率方面对比发现也均无明显的差异。提示腹腔镜TME手术能达到与传统开腹手术相近的根治效果，且近中期疗效确切[10-11]。

本研究中，观察组保肛率达到了73.33%，显著高于对照组。腹腔镜下行TME治疗时，由于腹腔镜能抵达小骨盆并放大视野，能更完整地切除直肠系膜，不仅能达到根治作用，还能减小手术难度，可防止误伤盆腔脏器，减少术后并发症的发生。且因腹腔镜TME手术器械操作借助的是细长管道，能有效保证“不接触肿瘤”的手术原则，因此能减少术后感染等并发症发生率。本研究中，观察组行择期腹腔镜TME治疗后总体并发症率为5.00%，显著低于传统开腹TME。当然TME术后并发症的发生也与术者的操作经验密切相关，为减少腹腔镜TME术后并发症的发生，术者需要在熟练掌握传统开腹TME操作的基础上，总结积累腹腔镜手术经验，腹腔镜手术经验的积累也有利于降低腹腔镜TME的手术时间。

综上所述，与传统开腹TME相比，腹腔镜TME治疗中低位直肠癌能取得相近的手术疗效，但腹腔镜TME具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少等诸多优点，此外对患者胃肠功能及肛门功能的影响相对较小，手术操作引起的创伤性炎症反应较轻，值得临床推广研究。