显微手术治疗脊髓室管膜瘤的临床效果及其预后影响因素分析＊

范雁东 孙宏杰 马木提江·木尔提扎 罗坤

室管膜瘤作为当前临床较为少见的一种中枢神经系统恶性肿瘤，患者病发年龄涉及各个年龄段，病发部位累及人体神经轴的各个部位。统计提示：室管膜瘤病发率占所有神经胶质瘤的7%左右，占儿童中枢神经系统肿瘤疾病的5%～10%，占成人颅内胶质瘤的3%～5%[1-3]。同时统计证实：约有45%的室管膜瘤患者存在预后不佳的问题[4]。脊髓室管膜瘤即病发于人体脊髓中央管的室管膜瘤，此类患者多接受显微手术治疗。但患者显微手术中肿瘤切除程度与术后临床效果存在较大的差异，使得患者预后效果亦存在诸多不同之处[5]。基于此，本次研究将使用回顾性分析研究方法，探讨显微手术治疗脊髓室管膜瘤的临床效果，并对其预后影响因素进行深入分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月-2021年1月在新疆医科大学第一附属医院接受显微手术治疗的100例脊髓室管膜瘤患者的临床资料。纳入标准：（1）术后病理证实为脊髓室管膜瘤，为原发性疾病；（2）术前均接受MRI平扫联合增强检查。排除标准：（1）其他肿瘤疾病；（2）心肺功能异常。

MRI平扫时选择长T1、长T2信号，结果显示患者病灶多位于脊髓中央位置。增强检查结果提示患者病灶边缘明显强化，呈均匀性和一致性。患者病变长度涉及1～12个节段，平均（4.4±1.3）个节段；病灶大小 2.5 cm×1.0 cm～11.2 cm×2.0 cm；有脊髓空洞50例，肿瘤囊变20例；患者MRI平扫长T1信号时多为均匀低信号，或均匀略低信号。平扫T2长信号时为高信号。本组中男53例，女47例；年龄8～70岁，平均（34.18±5.56）岁；病程1个月～8年，平均（10.88±2.97）个月；组中临床症状涉及自发性疼痛71例，感觉功能障碍61例，运动功能障碍58例，小便功能障碍26例。

1.2 方法

治疗及随访方法：本组均接受显微切除手术治疗，根据显微镜下发现的肿瘤特点选择肿瘤全切除术、次全切除术、大部分切除术针对性治疗。患者术中均使用体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）、 运 动 诱 发 电 位（motor evoked potential，MEP）进行神经电生理监测。

术后2个月患者接受放疗，根据实际情况选择病灶局部放疗或全中枢照射放疗。患者术后均予以电话随访，要求每3个月门诊检查1次，持续1年。

研究方法：根据患者末次随访结果中显微手术治疗效果将其分为有效、无效两个组别，对不同组别患者的术前资料信息进行比较分析，将比较结果中有统计学意义的结果与患者预后效果进行Logistic多因素回归分析，经检验得到预后影响因素。

1.3 观察指标及评价标准

使用欧洲脊髓疾病评分标准（European myelopathy score，EMS）、McCormick 脊髓肿瘤患者脊髓功能分级标准、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）中枢神经系统肿瘤分类分级标准对患者显微手术前后脊髓功能进行评价[6-8]。

EMS评分标准：涉及患者上肢（27.8%）、下肢（22.2%）、协调功能（16.7%）、感觉异常或疼痛（16.6%）、膀胱与直肠功能（16.7%）多项维度，分值范围5～18分，得分越低即代表患者脊髓功能损伤越严重。

McCormick分级标准：Ⅰ级：患者神经功能正常，病灶损害为轻度，伴有轻度反射异常，步态正常；Ⅱ级：患者存在感觉功能障碍或运动功能障碍，已经影响患肢的正常功能，伴有轻度或中度的步态损害；Ⅲ级：患者伴有中度神经功能障碍，行走时需使用手杖辅助，或伴有明显的双上肢功能障碍；Ⅳ级：患者伴有重度的感觉功能障碍或运动功能障碍，生活不能自理。

WHO分级标准：Ⅰ级：室管膜下瘤、黏液乳头型室管膜瘤；Ⅱ级：经典型室管膜瘤，包括乳头型室管膜瘤、透明细胞型室管膜瘤、伸长细胞型室管膜瘤；Ⅲ级：间变型室管膜瘤、RELA融合基因阳性室管膜瘤。

根据患者末次随访结果中EMS评分判定患者显微手术治疗效果：分为有效、无效两个等级。有效：患者末次随访EMS评分减去术前EMS评分的结果＞0；无效：患者末次随访EMS评分减去术前EMS评分的结果≤0[9]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较才有方差分析；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料使用秩和检验；用Logistic多因素回归分析检验预后影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗效果

本组中接受肿瘤全切除术治疗64例，肿瘤次全切除术治疗31例，肿瘤大部分切除术治疗5例。病理检查结果提示患者室管膜瘤（WHO分级标准）Ⅰ级3例，Ⅱ级91例，Ⅲ级6例。术后观察伴有暂时性感觉功能衰退、运动功能衰退共83例（83.00%），术后7～14 d自然好转。末次随访检查结果显示患者治疗结果为有效61例，无效39例，治疗有效率61.00%。

本组术前EMS评分（13.26±0.38）分，术后14 d的EMS评分为（13.22±0.35）分，末次随访时EMS评分为（15.18±0.26）分。患者末次随访EMS评分高于术前及术后14 d，差异有统计学意义（F=26.514，P＜0.05）。

患者术后McCormick分级比例优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 100例患者手术前后McCormick分级比例比较[例（%）]

2.2 有效组与无效组的预后影响因素单因素分析

有效组与无效组的年龄、性别、病变累及节段、病发直至手术时间、术前McCormick分级、术前WHO分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；有效组术前伴有大小便功能障碍比例低于无效组，脊髓空洞比例高于无效组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 显微手术治疗脊髓室管膜瘤患者预后影响因素的单因素分析

2.3 有效组与无效组的预后影响因素多因素分析

将术前伴有大小便功能障碍（有=1，无=0）、脊髓空洞（有=0，无=1）作为自变量，将显微手术治疗脊髓室管膜瘤患者预后（无效=0，有效=1）作为因变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示：术前伴有大小便功能障碍是显微手术治疗脊髓室管膜瘤患者预后有效的独立危险因素（P＜0.05），脊髓空洞是显微手术治疗脊髓室管膜瘤患者预后有效的保护因素（P＜0.05），见表3。

表3 影响显微手术治疗脊髓室管膜瘤患者预后有效的多因素分析

3 讨论

临床统计显示：脊髓室管膜瘤约占室管膜瘤总病发率的21%[10]。患者病情初期临床症状以颈部或胸背部间歇性疼痛为主，随病情发展疼痛频率逐渐提升，最终发展至持续性疼痛及感觉运动障碍。显微手术是当前临床针对脊髓室管膜瘤的主流治疗方案[11]。在手术治疗过程中需根据脊髓室管膜瘤影像检查结果采取对应的手术切除方案。本次研究中即针对100例脊髓室管膜瘤患者分别采用了显微镜下全切除术（64例），次切除术（31例），大部分切除术（5例）三种不同的手术方案。术中需注意以下要点：针对瘤体内伴有空洞或囊肿的肿瘤组织采用从头端或尾端的分离方式，通过空洞或囊肿使用细小显微神经剥离子完成肿瘤组织的牵拉，最终围绕肿瘤外包膜将肿瘤分离后完整切除，尽量确保肿瘤组织一次切除成功；针对瘤体内为实质性的室管膜瘤，采用肿瘤中部切开或脊髓张力最高位置切开的方式；在髓内止血时应选用明胶海绵或止血纱布压迫止血，不使用双极电凝以免脊髓神经组织电热损伤。

研究显示：脊髓室管膜瘤患者基于肿瘤组织处在脊髓中央管位置的原因，部分患者肿瘤组织与其脊髓组织存在粘连症状，导致手术切除难度提升，患者脊髓神经功能损伤风险增加[12]。因此本次研究中所有患者均使用SEP和MEP监测以降低手术风险，其中SEP主要用于术中切开脊髓的操作阶段，MEP主要用于术中肿瘤切除的操作阶段。注意若SEP波幅下降＞50%、MEP波幅下降＞20%，需暂停显微操作并使用生理盐水冲洗术区，在SEP和MEP恢复后方能继续手术，能最大限度地降低患者术后脊髓损伤风险[13]。最终本次研究结果中末次随访检查结果显示患者治疗有效率61.00%，与其他研究结果相近[14]。患者末次随访EMS评分高于术前及术后14 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者术后McCormick分级比例与术前McCormick分级比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。充分说明显微手术治疗脊髓室管膜瘤具有良好的长期效果。

本次研究中同时针对脊髓室管膜瘤患者显微手术治疗后预后影响因素进行分析，术前伴有大小便功能障碍是显微手术治疗脊髓室管膜瘤患者预后有效的独立危险因素（P＜0.05），脊髓空洞是显微手术治疗脊髓室管膜瘤患者预后有效的保护因素（P＜0.05）。患者术前伴有大小便功能障碍的原因在于，室管膜瘤长期在髓内生长会导致患者脊髓处于被压迫状态，患者腰骶髓反射中枢与大脑皮层之间的大小便反射弧传导受到抑制，引发膀胱、直肠、括约肌功能障碍[15]。在患者髓内肿瘤被切除后，脊髓神经细胞的功能基于长时间损伤很难恢复如初，因此一旦脊髓室管膜瘤患者出现大小便功能障碍，则建议尽早接受手术治疗；脊髓空洞则是基于脊髓室管膜瘤疾病发展导致的一项慢性结构性病变。虽然脊髓空洞长期发展会对患者感觉功能、运动功能造成不利影响。但在显微手术中反而可以利用脊髓空洞的存在，在肿瘤全切除术操作中释放空洞内脑脊液，降低空洞张力的同时有助于此前被压迫的脊髓血供和脑脊液恢复正常循环，提升患者术后脊髓神经功能的恢复速度[16]。需要注意的是，本次研究存在患者随访时间较短的缺点，同时未能针对不同类型的脊髓室管膜瘤患者预后效果进行分类分析，在后续研究中仍应延长随访时间并提升研究深度。

综上所述，显微手术治疗脊髓室管膜瘤患者具有良好的长期效果，术前伴有大小便功能障碍是影响患者预后效果的独立危险因素，术前伴有脊髓空洞有利于患者预后。