椎管内分娩镇痛对产时发热和分娩并发症的影响

石燕

分娩过程中的生理性疼痛剧烈且持续时间长，其疼痛指数居所有疼痛的第二位，分娩疼痛可引起机体出现应激反应，不仅会造成产程进展延缓，也会因应激造成子宫和胎盘血供降低，从而增加产妇分娩过程中的风险和胎儿窘迫的风险[1-2]。椎管内分娩镇痛是目前临床中应用最广泛的分娩镇痛方法，椎管内分娩镇痛麻醉药物浓度低，麻醉药物不易通过胎盘屏障，镇痛效果显著，持续时间长[3-4]。且可以减少因疼痛造成的应激性血压升高、心搏量增加，放松盆腔及阴部肌肉，有利于产程的进展[5-6]。在临床椎管内分娩镇痛使用中发现，产妇在麻醉后会出现体温升高，但是椎管内分娩镇痛是否会导致产时发热，产时发热的具体发热规律及产时发热并发症的发生是否有影响等问题，目前尚未得到解决。本研究探讨椎管内分娩镇痛对产时发热和分娩并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机纳入清远市妇幼保健院2020年1月-2021年1月400例阴道分娩孕妇，纳入标准：（1）产检结果显示为单胎、头位、足月，孕妇条件符合自然分娩标准[7]；（2）无椎管内分娩镇痛禁忌证；（3）临产3 d内无抗生素使用史。排除标准：（1）急产；（2）血液系统疾病；（3）既往有产前休克、产后出血、产科急症等病史；（4）伴妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等；（5）临产前已并发发热和感染；（6）合并严重基础疾病如心脑血管疾病、肝肾功能损害；（7）存在精神障碍无法主动配合治疗。将其随机分为试验组和对照组，每组200例。试验组产妇年龄为20～35岁，平均（27.67±2.46）岁；孕周36～41周，平均（40.15±0.94）周；胎儿出生体重2 547.36～3 246.89 g，平均（3 027.54±169.54）g。对照组产妇年龄为21～35岁，平均（26.97±2.54）岁；孕周37～41周，平均（39.96±0.85）周；胎儿出生体重 2 565.43～3 264.78 g；平均（3 035.13±170.46）g。本研究所纳入的所有孕妇临床资料完整，两组孕妇基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），已经获得孕妇及其家属所签署的知情同意书，本研究获得本院伦理协会批准。

1.2 方法

对照组未进行分娩镇痛进行自然分娩。试验组产妇分娩时进行椎管内分娩镇痛，方法如下：于产妇宫口开到3 cm时准备分娩镇痛，开通静脉通路，然后对产妇腰背部进行常规消毒，在腰3～4间隙进行腰硬联合穿刺，蛛网膜下注射舒芬太尼（生产企业：IDT Biologika GmbH，批准文号：注册证号H20150125）5 μg后，硬膜外向头侧置管3 cm，对患者的生命体征进行监测。10 min后硬膜外给予试验剂量[1%利多卡因（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022839）3 ml]，观察无不良反应并确定置管在硬膜外间隙后，连接镇痛泵，镇痛泵中的药物配方为0.15%罗哌卡因（生产企业：江苏豪森药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20060136）+0.4 μg/ml舒芬太尼（生产企业：IDT Biologika GmbH，批准文号：注册证号H20150125），共100 ml。设置镇痛泵输注速度为 6 ml/h，自控镇痛 6 ml/次，间隔时间为 30 min，最大剂量18 ml/h，持续给药至宫口开全后暂停镇痛泵，分娩结束后拆除硬膜外导管和镇痛泵。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 体温、产时发热率 从活跃期开始至分娩结束后48 h，每个小时使用电子体温计对产妇进行一次体温测量，观察两组体温变化情况，从中选取4个时刻比较两组产妇的平均体温情况，t1：活跃期开始；t2：分娩结束时（胎盘娩出）；t3：分娩结束后 12 h；t4：分娩结束后 48 h。当体温高于 37.5 ℃时判定为产时发热，比较两组产时发热率。

1.3.2 疼痛评分 对两组产妇使用视觉模拟疼痛量表（VAS）进行疼痛评分，0～10分，统计分娩结束后两组产妇的疼痛评分，评分越低疼痛程度越弱，计算两组产妇VAS评分的平均分并进行比较。

1.3.3 炎症指标 在产妇入院时（产前）、分娩结束后（产时）及产后6 d（产后）进行相关炎症指标的检测。包括白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白等的变化情况，对比分析两组各项炎症指标的变化趋势及变化规律。

1.3.4 并发症发生率 对比分析各组产妇胎膜破裂、产后出血、羊水污染等并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇体温、疼痛及发热情况

试验组体温升高主要发生在活跃期（分娩镇痛）开始后的4～6 h，且24 h后体温恢复正常。试验组t1、t2、t3、t4平均体温均高于对照组（P＜0.05）；试验组疼痛VAS评分明显低于对照组（P＜0.05）；活跃期开始至分娩结束后48 h，对照组产妇出现8例发热，试验组出现45例，试验组发热率明显高于对照组，试验组发热产妇平均体温高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组不同时间炎症指标

产前、产后，两组白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白等炎症指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；产时，两组的白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白明显高于产前，且试验组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），产后，两组各项指标均下降，与产时比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间炎症指标比较（±s）

表2 两组不同时间炎症指标比较（±s）

*与同组产时比较，P＜0.05。

组别 WBC（×109/L）N（%）CRP（mg/L）产前 产时 产后 产前 产时 产后 产前 产时 产后试验组（n=200） 8.21±3.21 16.54±3.24 9.06±2.41* 55.14±4.25 84.35±5.41 60.89±4.26* 9.12±2.98 38.57±9.36 12.36±2.84*对照组（n=200） 8.56±2.66 12.65±2.13 8.89±2.67* 55.25±5.32 80.42±3.56 61.11±4.31* 9.29±1.55 29.23±9.58 11.89±2.03*t值 1.187 14.188 0.668 0.291 8.582 0.513 0.716 9.862 1.904 P值 0.236 ＜0.001 0.504 0.771 ＜0.001 0.608 0.475 ＜0.001 0.058

2.3 两组并发症发生率比较

试验组羊水污染、胎膜破裂发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），产后出血的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组总并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

随着生活水平的增高人们对于分娩舒适体验的需求增高，分娩镇痛的重要性日益突出。目前临床中主要有非药物分娩镇痛和药物分娩镇痛两种方式，药物分娩镇痛效果普遍优于非药物分娩镇痛效果，而椎管内分娩镇痛是使用最广泛，镇痛效果最为可靠的药物分娩镇痛方法[8]。椎管内分娩镇痛有明显的使用优势：椎管内分娩镇痛麻醉药物用量低，但药物作用持续时间长，用药剂量也非常便于调节，并且常用的药物罗哌卡因、芬太尼等不易通过胎盘麻醉药物使用不会对胎儿及子宫的血液供应产生影响，麻醉对产妇的运动功能及精神状态影响小，故麻醉后产妇依然能够保持清醒和运动，能够配合医生完成分娩[9-10]。椎管内分娩镇痛使用禁忌证少适用人群广泛，目前椎管内分娩镇痛在国际上被广泛推荐使用。但是近几年不断有研究发现椎管内分娩镇痛在使用时会出现发热的情况，产时发热与许多并发症的发生均有一定的关系[11-12]。而关于使用椎管内分娩镇痛出现产时发热的原因也有很多推测，许多研究认为可能与椎管内分娩镇痛时出现非感染性发热，镇痛时出现体温调节的失衡及所使用的麻醉药物的不良反应的相关研究有关[13]。

本研究目的是探讨分娩时采用椎管内分娩镇痛与产时发热的关系。本研究将产妇分为试验组与对照组，试验组产妇采用椎管内分娩镇痛，对照组产妇不进行分娩镇痛。研究结果表明，产时发热率对照组明显低于试验组，并且发热通常于分娩镇痛开始后4～6 h发生，且24 h后体温多恢复正常，疼痛VAS评分对照组产妇明显高于试验组。椎管内分娩镇痛存在着更高的产时发热风险，但是镇痛效果明显优于不进行镇痛。试验组分娩过程中的白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白等炎症指标明显高于对照组，但是于产后恢复正常。第九版《妇产科学》指出 ，临产和产褥期WBC一般会升高达（14～16）×109/L，甚至可达25×109/L，白细胞的增多以中性粒细胞为主[14]。目前多项研究支持椎管内分娩镇痛与临床发热有关，已明确是由细胞因子介导的非感染性发热，本研究结果进一步证明椎管内麻醉造成的产时发热是非感染性的，产时发热的发生机制可能为中枢产热、血管调节短暂性失衡和散温失衡[15]。分娩时因子宫收缩，骨骼肌运动，疼痛刺激使机体处于应激状态造成机体的产热明显增加，同时应激状态释放的血管活性物质造成血管扩张，无法及时散热，分娩镇痛后，疼痛缓解，致使产妇汗量减少，蒸发散热下降，产热散热失衡造成机体的体温升高。符白玲等[16]研究发现，椎管内镇痛后增加静脉输液使机体维持产热与散热平衡状态，能有效降低产时发热的发生率。魏双双[17]临床研究发现：产时发热可能与镇痛药物剂量、局麻药的浓度、给药方式等有关，降低局麻药浓度剂量，并且采用脉冲式间断给药的镇痛方式，可以降低产时发热率及其严重程度。但是具体的降低产时发热的发生率及严重程度的镇痛方案仍需进一步研究，并评估分娩镇痛效果及对产科结局的影响。试验组的羊水污染发生率明显高于对照组，其他并发症发生率也高于对照组，表明与产时发热有明显的关联性，而并发症的风险增加可能与产时发热率增高有关。因此在阴道试产过程也要严格把握试产时间，以免增加不良妊娠结局的发生。

综上所述，椎管内分娩镇痛可能会增加产时发热的风险。但是椎管内分娩镇痛引起的产时发热为非感染性，其在缓解疼痛方面具有较为明显的优势。值得在临床上推广使用。