济南市“互联网+护理服务”实践与探索

王 宁，殷 洁，林莎莎

（济南市第四人民医院，山东 济南 250031）

“互联网+护理服务”是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等技术，以“线上申请，线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[1]。互联网+护理服务也被称为网约护士服务、居家护理、上门护理等。在国家政策的支持下，“互联网+护理服务”在先期6省市开展试点的基础上，逐步在全国各地进行推广[1-2]。“互联网+护理服务”模式的出现，深刻改变了传统的护理服务方式，将护理服务从医疗机构延伸至社区、家庭，同时也能更好地体现护士的价值，丰富护士多点执业的内容[3-4]。济南市卫生健康委员会（以下简称为“卫健委”）自2021 年初多次召开会议，鼓励市内各家医疗机构开展“互联网+护理服务”的试点工作。现将济南市“互联网+护理服务”开展状况结合个人工作体会报道如下，以期为相关工作的开展提供参考。

1 济南市开展“互联网+护理服务”的背景

2015 年，国务院发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》[4]，提出将互联网与各行业相结合，并正式提出了“互联网+”的概念，鼓励推进发展基于互联网的医疗、护理、健康、养老等服务。该指导意见的出台标志着“互联网+”已成为一项国家战略，国家也已进入了“互联网+”的时代，互联网被广泛应用于医疗领域[5]。国家卫健委于2019 年2 月、山东省卫健委于2021 年4 月分别印发了《“互联网+护理服务”试点工作实施方案》并附项目清单[2,6]。2021 年6 月4 日，济南市卫健委和济南市医保局联合印发了《济南市“互联网+护理服务”试点工作方案》[7]。工作方案扩大了护理服务供给，以精准对接群众多样化、多层次的健康需求，重点针对高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便的人群。相关意见和方案的出台为“互联网+护理服务”的发展创造了良好的政策环境。据国家统计局数据显示，截至2020 年11 月1 日，我国60 岁及以上人口已达26 402 万，占总人口的18.70%，其中65 岁及以上人口占比13.50%；且失能、半失能老年人口数为4 000余万[8]。从济南市委、市政府2021年3 月3 日的新闻发布会获悉，全市60 周岁及以上老年人口已达177.43 万，占总人口的21.97%。济南是山东省率先进入老龄化的城市之一，群众在专业医疗护理、康复、居家护理服务等方面有着庞大的刚性需求。袁艳等[9]的研究表明74.1%的老人患有1 种及以上慢性病，他们非常希望居家护理能提供相关服务。加之近年国家二胎、三胎政策的放开，孕产妇、婴幼儿的医疗保健需求也有所增加。针对此，山东省卫健委在2021年5 月修改了护士执业注册管理规定，护士在与其注册执业机构签订帮扶或者托管协议的医联体（包括跨区域医联体）内执业，以及从事执业机构派出的上门护理服务等，不需进行变更注册[10]。相关规定扩大了护士的执业地点。随着护理信息化的快速发展，移动5G及老年智能手机广泛普及，移动互联网、智慧医疗等新型基础设施更加完善，分级诊疗制度、医联体建设得到不断推进，护士多点执业逐步开放，“互联网+医疗健康”和互联网医院相关政策不断出台，互联网医院自2019 年以来呈井喷式快速发展，相关技术及政策的完善也为“互联网+护理服务”工作的开展奠定了基础。

2 济南市“互联网+护理服务”的实施情况

2.1 实施前准备

2.1.1 平台建设“互联网＋护理服务”平台是以互联网为依托，以物联网、大数据、云计算等为技术支撑，通过与传统护理的融合创新产生的一种开放、跨界和交互的全新护理模式[11]。以往医疗机构向出院患者提供的延续护理服务，多缺乏规范的平台和统一管理，且由医疗机构自行定价。在山东省护理学会的支持下，山东优护网络科技有限公司创建了“九州优护”（患者用户客户端）和“九州医护”（医护人员客户端）手机App平台（以下简称“平台”），并于2019 年5 月正式上线。截至2022 年5 月，平台已与济南市内65 所医疗机构签约，包括省级医院5 所、市级医院22 所，县、区级医院10所，社区卫生服务中心28所。

2.1.2 服务项目设置根据山东省及济南市《“互联网+护理服务”试点工作方案》[6-7]中所附项目清单，结合国家法规政策，以需求量大、医疗风险低、技术易操作实施为原则进行服务项目遴选。指导方案中给出的服务项目清单包括专科护理、常见临床护理、母婴护理、康复中医、监护监测五大类，涉及34 项操作。目前，九州优护平台共开设专科护理、母婴护理、康复中医、远程监测、医学检验、就医陪诊、医养照护等项目。其中，专科护理服务项目35项、母婴护理18项、康复中医8 项，远程监测可进行动态十二导联心电图监测和动态血压监测。

2.1.3 相关服务定价根据济南市试点工作方案规定，医疗机构上门为患者提供护理服务可以收取家庭护理出诊费，并可按照实际提供的服务内容收取护理费用。家庭护理出诊费（每名护士每半日收取1 次），价格由派出服务的医疗机构依据成本自主确定[7]。护理费用执行派出服务医疗机构的医疗服务项目价格，各级医疗保障部门不另设项目和定价。济南市依托“九州优护”平台部分收费项目及价格见表1。服务价格包括出诊费（含保险）、交通费、服务费。耗材费用另行收取，平台提供有不同价格的耗材，用户也可自备耗材（下单时选择“不需耗材”）。如两项操作同时下单，平台可免除1 项操作的出诊费及交通费。“互联网+护理服务”项目的费用分配，除耗材成本支出外，重点考虑护士个人报酬，鼓励护士参与“互联网+护理服务”试点工作，提升其参与积极性。每一单收费按服务护士70%、接单医院5%、平台25%的比例分配。其中，平台管理费包含税收6%、保险费用9%、银行交易费6%，以及通信流量费、视频费、存储费、技术服务费等。

表1 2021年济南市依托“九州优护”平台开展“互联网+护理服务”部分收费项目明细 （元/次）

2.1.4 服务对象界定“互联网+护理服务”服务对象主要针对有上门护理服务需求的人群，包括出院患者、高龄或失能老人、康复期患者、孕产妇、残疾人、疾病终末期患者等行动不便的人群，包括与基层家庭医师服务团队签约的人群[7]。

2.2 具体实施

2.2.1 实施模式

2.2.1.1 “网约护士”模式用户可通过微信搜索、扫描二维码、手机应用市场直接搜索“九州优护”App 并下载安装后进行在线下单。医务人员下载安装“九州医护”App 后可在线接单。用户选择服务项目的下单模式包括随机预约、指定医院和指定医护3 种。相关服务需要耗材时，可由用户自备，也可通过医院代购。平台根据医院申请，可在医院设置耗材柜，由平台负责补充耗材。接单护士可选择使用本医院耗材，耗材费每月返还到医院账户；也可凭下单后生成的取货码在平台设置的耗材柜领取耗材。通过“网约护士”模式，护士可利用自己的休息时间接单并提供上门服务，有效缓解了护士紧缺的问题，体现了护士的价值。整个服务过程中有实时定位，服务后有医患互评，患者可通过5 星评分与平台留言对上门护理服务进行评价。完成订单后，接单护士即可有服务费提现。

2.2.1.2 “医院-社区-家庭”护理服务模式患者出院时，医院责任护士对其进行评估，并根据其病情及护理需求等级制订居家护理计划，同时将患者档案转入社区卫生服务中心，并将相关信息数据与社区医院进行对接、整合、共享。社区医院的医护人员负责上门随访及信息反馈，医院的医护人员负责跟踪和监督指导。医院-社区-家庭合作型护理服务与“互联网+”的融合，使相关人群能够更便捷地享受居家护理服务，可全面提升老年人的生活质量和自我管理能力，有助于降低患者再入院率、减少医疗费用。同时，医院护士可通过现场指导、专科培训、操作指导等形式，对社区护士进行技术帮扶，有效提高了社区护士技术水平及职业认同感。现该模式已在28 家社区卫生服务中心开展试点工作，将向全市推广。

2.2.2 运行机制平台运营采取医院管理模式。与平台合作签约的医疗机构，其“互联网+护理服务”多由护理部牵头负责。护理部参与管理模式包括两种：一种是护理部下设专人负责整个服务工作，包括接单人员资质审核认证、培训管理、接单审核、居家操作风险评估、耗材领取、与平台结算费用、电话回访等；另一种是护理部兼职统管，或由护理部指派人员兼职负责。前者更利于“互联网+护理服务”的开展与推广。

2.3 风险防控医疗机构内相关服务的开展多需要医护人员的互相协作与紧密配合。而上门进行的护理服务多由1 名护士单独完成，服务过程中如患者突发意外状况，在缺乏医疗团队配合及医疗设备的条件下，护士必然要承担更大的风险。因此，针对医护人员开展居家护理服务存在较高的人身安全风险、执业风险和医疗纠纷风险，需从以下几方面加强管理。

2.3.1 进行用户身份认证用户在线下单时，需上传本人身份证、联系电话、住址、健康码等进行实名认证，同时还需上传患者就诊病历、联系电话进行验证。所有认证、验证程序通过后方可在“九州优护”App下单。

2.3.2 严格护士准入退出机制医疗机构对提供“互联网+护理服务”的护士应建立严格的准入退出机制。可提供上门服务的护理人员，其资质必须符合国家实施方案标准，至少具备5 年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称，并可在全国护士电子注册系统中查询[1]。提供“互联网+护理服务”的护士需通过各医疗机构培训，并进入医疗机构人才库，同时在“九州医护”平台上传护士执业证书完成实名认证后方可通过平台接单。部分项目（如PICC 护理、CVC 护理、压力性损伤换药、气管切开护理等）要求护士具备专科培训合格证。提供“互联网+护理服务”的护士接受的培训内容包括：相关护理操作流程、风险评估、应急处置、紧急救治、沟通技能等。各医疗机构还需定期开展认证护士的考核评价，重点考核依法执业、技术能力、规范服务、医德医风等方面。对考于核不合格、多次接到投诉、违反医德医风的护士，及时终止其出诊资格。

2.3.3 提供护士安全保障医疗机构应对本机构所有完成认证的护士进行安全意识教育、急救技能、应急处置的培训，并制定相关项目的应急预案，建立后备顾问团队为护理服务保驾护航。如遇到尿管置入困难，应启动应急预案，邀请泌尿科专业医师置管等。另，平台设有一键报警、延时预警、110联动机制，App定位追踪等功能，可供护士上门服务过程中使用。上门服务时，推荐采用双人模式，即一名专职人员与一名通过认证的护士，以确保人员安全。指导上门护士在操作时使用App 录音及拍照功能，并根据患者情况认真填写App 中的护理评估表单（内容包括生命体征、神志、营养、自理能力等），且需用户签字确认；同时上传操作前后照片，使护士在服务过程中产生的数据资料可追溯，以保证护理质量与安全。同时，平台为护士购买有责任险、医疗意外险和人身意外险，切实保障护士执业安全和人身安全，有效防范和应对风险。通过平台认证的护士在针对平台规定的项目进行出门服务时，点击“开始服务”，工单保险即生效。

2.3.4 双评估机制在接到服务对象订单后，审核人或接单护士需要通过电话联系用户，对服务对象进行科学、充分的综合评估。重点评估其疾病情况、健康需求等，对于不适合进行居家护理操作的情况应向用户说明情况并拒绝订单。医疗机构审核人需同时审核服务对象情况和接单护士的资质能力，审核通过后进行订单分配。接单护士提供上门护理服务时，操作前先要对患者进行评估，评估内容包括生命体征、疾病状况、神志、自理能力、精神状态、营养状况、皮肤情况等，评估结果护患双方签名。病例资料要及时存储确保可追溯。服务过程中，在征得用户同意后，可将相关资料通过录音、录像、拍照等上传至平台。

2.3.5 规范服务项目袁艳等[9]的调查研究显示，排名前6 位的居家护理需求分别是：输液、抽血检验、疼痛护理、吸氧、伤口换药及吸痰护理。任安霁等[12]的研究也表明，静脉输液、肌内注射和静脉采血是平台护理服务需求最多的3 个项目，占77.40%。但由于山东省及济南市《“互联网+护理服务”试点工作方案》[6-7]中已给出负面清单，强调不得通过“互联网+护理服务”方式提供以下服务：①服务对象病情疑难复杂或病情不稳定，上门提供护理服务存在医疗安全风险的服务；②涉及麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的服务；③需提供输液等创伤性且医疗安全风险大或对操作环境有特殊要求的服务；④超出常规护理服务项目范畴的其他情况。因此，目前“九州优护”尚未将静脉输液纳入平台服务项目。

3 实施效果

自2021 年6 月4 日济南市“互联网+护理服务”试点方案下发以来，截至2022年5月，与“九州优护”平台签约的医疗机构已达65 家。平台自上线运行以来，未出现不良事件与投诉。根据每单完成后的用户评价，97.6%的患者及家属对上门护理服务给予了五星好评，2.4%的用户未给出评价。根据九州优护平台提供的数据，2021 年8 月济南市线上下单的指定及非指定医院护理服务项目包括：胃管护理（28.4%），导尿管护理（22.9%），康复中医（21.6%），外科伤口护理（9.5%），母婴护理（8.8%），PICC 置管护理（4.7%）及其他（4.1%）。可见，“互联网+护理服务”的对象绝大多数为失能、卧床、高龄老年人。2021 年8 月1—31 日非指定医院相关护理服务项目线上下单情况汇总见表2。

表2 2021年8月非指定医院护理服务线上下单情况

4 “互联网+护理服务”实施中存在的问题及思考

4.1 缺乏配套的制度规范2021 年9 月5 日济南市“互联网+护理服务”医疗质量控制中心成立。虽初步发布试行管理制度及机构建设，但济南市对于“互联网+护理服务”尚无统一的出诊规范，仅各自执行本院规定。如，对于上门护理服务操作前是否要求用户需签署知情同意书，有的医院要求护士必须签署，有的医院则未做明确要求，平台也未设置要求。因此，部分护士在操作前未向家属讲解可能发生的意外情况，也未签署知情同意书。考虑到居家护理服务对象多为高龄卧床老人，多合并有多种疾病，且相关院外护理操作风险较大，如遇特殊情况可能延误抢救时机等，这会增加风险，一旦发生纠纷，会形成安全隐患，威胁出诊护士人身安全。政府相关部门可联合护理学会、医疗机构等进一步细化相关管理制度，建立同质化的培训考核标准，完善监管体系，制定服务规范，健全质量控制评价标准和风险防范措施，以规范护理服务行为，促进“互联网+护理服务”的健康快速发展。

4.2 存在护士抢单现象护士在“九州医护”平台接单有抢单和指定接单2 种模式，且不管距离远近都可以抢接单。在实际运行中发现，部分护士积极性较高，出现抢单现象。一方面，远距离上门服务增加了护士路途中的风险和安全隐患；另一方面，抢单机制也增加了护理人员之间的竞争，占用了护士的较多时间，此外，也有部分护士可能会抢单到一些对资质要求较高的项目（如PICC、输液港的维护等），若护士相关专业能力不足则会增加服务对象医疗风险。

4.3 工伤认定问题尚不明确目前，相关服务均由经认证的护士利用其个人休息时间接单，服务路程中如出现意外，虽平台购买有意外伤害保险，但能否申请工伤尚无明确规定。相关报道显示，南京大学医学院附属鼓楼医院在构建医院“互联网+护理服务”过程中，明确规定线下服务意外受伤予以进行工伤认定[13]。相关做法值得借鉴，只有充分保障护士的权益，解除其上门服务的后顾之忧，才能更好地为患者提供服务。

4.4 护士上门服务未统一管理截至2022 年5 月，济南市公立医疗机构中有65 家与“九州优护”平台签约，但仍有部分未签约医疗机构依托本机构平台自行开展上门服务活动，也有社区人员或个人未依托平台自行上门服务，自定收费价格，造成服务价格混乱。“互联网+护理服务”如不纳入平台统一管理，就不能对上门护士的服务行为和服务质量进行监管；个人自行上门服务的行为无医疗保障机制就不能有效杜绝相关医疗风险，使得医患双方的权益都不能得到保障。

4.5 群众对“互联网+护理服务”平台的知晓率有待提升在2021 年各级医疗机构陆续与“九州优护”平台签约之前，济南市各医院的延续护理服务均自行开展，缺乏统一规范管理。相关平台推出时间短、群众对其了解认识不足也在一定程度上限制了“互联网+护理服务”的推进。后续应加大宣传力度，利用网络、报刊、电视、广播等各种媒体，广泛宣传“互联网+护理服务”工作，扩大平台影响力，形成品牌效应；并定期公示服务内容等，便于公众了解和选择。

4.6 老年群体网络应用能力不足对相关服务的开展有一定影响“互联网+护理服务”需要用户在线选择下单，对使用者的手机操作能力有一定要求。而慢性病患者多为老年人群，且多数失能失智、空巢老人对互联网接触较少，接受新事物的能力较弱，上网操作能力不足[14]，加之相关平台操作程序相对复杂，使部分老人在线上申请服务时遇到较大困难。此外，部分老年人的手机不具备或未开通网络支付功能，在线服务多由其子女下单，而上门服务时子女多不在身边，有问题无法及时沟通。因此，相关平台的适老化改进以及老年群体的网络应用及支付能力提升等问题均亟待解决。

4.7 上门服务未能纳入医保支付目前，“互联网+护理服务”采用在线支付，尚未纳入医保支付和报销，可能会使部分高龄、失能等行动不便人群产生更多的经济负担。此外，这也使得部分家庭经济收入较低的有需求人群无法享受上门护理服务。虽然国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[15]以及山东省《推进“互联网+医疗健康”示范省建设行动计划（2019—2020）》[16]中均对支持医保支付做出了明确规定，但具体推进实施尚需要时间。后续应在配合国家医疗保障体系与互联网对接相关工作推进的基础上，将符合条件的上门服务项目逐步纳入医保支付范围，进一步实现居家护理服务项目的医保支付。

4.8 平台建设有待完善目前使用的“九州优护”和“九州医护”平台建设时间短，使用过程中也暴露出操作界面待优化、操作程序设定不完善等问题。针对相关问题，后续将进一步增加患者诊断录入的搜索功能、加快远程监测调试、开发利用就医陪诊和医养照护模块、实现医学检验项目与医院检查结果共享等，以提升相关服务质量。

5 小结

“互联网+”与护理服务的结合，满足了人民群众上门护理的服务需求，符合老龄化社会发展的趋势。平台可将有需求的用户与闲置的护士资源精准对接，一方面为护士带来了新的经济收入，提升了其职业价值感；另一方面也满足了部分群体的居家护理需求，促进了患者康复、节约了医疗资源。“互联网+护理服务”的推进还需考虑各地实际情况和政策支持等，结合当地居民的实际需求开展。相信，随着政策的不断下沉、制度和平台的不断优化，相关服务定能更好地助力医院延续护理服务、社区居家养老事业发展，也会让群众得到更多实惠。