支架治疗颈动脉夹层导致急性脑梗死2例报告及文献复习

仲伟斌，王鹏飞，于进超，张金彪，李振光

1 病例介绍

1.1 病例1 患者女性，32岁，因“突发左侧肢体无力3小时”于2019年11月12日入院。患者于3 h前饮用4瓶啤酒后跌倒，下颌为着地受力点，并伤及右侧颈部，出现左侧肢体无力，不能站立行走，左侧上下肢不能自主活动，右眼视物模糊，言语含糊不清，伴有头痛、恶心呕吐，并出现意识状态下降，嗜睡，未诉肢体麻木及肢体抽搐。

既往史：3年前患者有“妊娠高血压及糖尿病”病史。妊娠期空腹血糖最高达9.6 mmol/L，血压最高达165/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），妊娠结束后血压和血糖恢复正常，未使用药物治疗。

入院查体：血压119/81 mmHg，心率61次/分。右侧颈部可见局部皮下血肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音正常，心律规整。腹软，无压痛反跳痛。神经系统查体：嗜睡，颈部无明显抵抗感；构音障碍，双眼向右侧凝视，未见眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏；左上下肢肌力0级，肌张力低，左侧Babinski征阳性，膝反射和肱二头肌反射减弱，左侧针刺觉减弱，左侧指鼻试验和跟膝胫试验不能完成；右侧肢体肌力、肌张力正常，膝反射和肱二头肌反射正常，指鼻试验和跟膝胫试验正常。NHISS 13分。

辅助检查：入院随机血糖6.3 mmol/L，血电解质正常，血常规显示血小板213×109/L，凝血功能检查显示凝血酶原时间、INR均在正常范围。头颅MRI（2019-11-12，距离发病2 h22 min）：右侧额颞叶DWI序列高信号，考虑新发脑梗死（图1A），右侧颈内动脉颅内段血管流空影消失，不排除颈内动脉狭窄（图1C）。

入院诊断：

急性脑梗死

右侧颈内动脉供血区

右侧颈内动脉重度狭窄？

诊疗经过：因患者在溶栓时间窗内且无溶栓禁忌证，急诊给予阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9 mg/kg，体质量52 kg，共使用46.8 mg阿替普酶，其中4.68 mg静脉推注，剩余剂量在1 h内泵入）。溶栓后患者症状明显好转，言语较溶栓前清晰，双眼凝视消失，左侧面瘫、舌瘫较溶栓前减轻，左上肢肌力恢复至4级，下肢肌力恢复至5-级，NHISS 3分。

因头颅MRI提示可能存在颈内动脉狭窄，建议患者进行DSA检查，必要时桥接介入治疗，患者及患者家属未同意。静脉溶栓完成后给予心电监护，并给予补液和对症治疗。溶栓完成后14 h，患者症状恶化，再次出现凝视麻痹，言语含糊不清，伸舌左偏明显加重，左侧上下肢肌力1～2级。立即复查MRI（2019-11-13）可见梗死面积扩大（图1B），再次与患者及家属谈话，建议进行介入检查及治疗。患者及家属同意手术，立即介入造影检查（2019-11-13）：DSA可见右侧颈内动脉起始段夹层合并急性闭塞（图2A），右侧后交通动脉开放代偿，部分血流可逆流至颈内动脉（图2B），左侧颈内动脉及后循环未见异常。术中决定行支架成形术治疗：交换6F长鞘至右侧颈总动脉，将SPIDER6.0保护伞通过夹层闭塞段放置在颈内动脉岩骨段，置入Wallstent 7 mm×40 mm支架1枚，释放支架后造影，可见支架完全覆盖夹层段，血流恢复通畅，颅内远端血流状态良好，无栓塞事件发生（图2C～D）。急诊手术未作血小板准备，术后立即给予替罗非班注射液（5 mg/100 mL）8 mL静推，后以8 mL/h静脉输注维持24 h，其中术后20 h重叠阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷片75 mg。

图1 病例1介入治疗前头颅MRI

图2 病例2介入治疗前后的DSA

术后患者恢复良好，24 h查体患者神志清楚，言语基本清晰，对答切题，无凝视麻痹，左侧鼻唇沟浅，伸舌轻度左偏，左侧肢体肌力5-级，NHISS 3分。术后口服阿司匹林肠溶片100 mg/d、氯吡格雷片75 mg/d抗血小板治疗。术后1周NHISS 0分，mRS 0分。出院30 d随访NHISS 0分，mRS 0分。

确诊诊断：

急性脑梗死

右侧颈内动脉供血区

右侧颈内动脉夹层并急性闭塞

1.2 病例2 患者男性，50岁，因“突发言语障碍3小时”于2021年1月22日入院。发病前1 d有颈部推拿按摩史。于上午10时急性起病，言语笨拙且不能听懂他人言语，找词困难，不能说出完整句子，症状持续约1 h，至上午11时完全缓解，伴有头痛，无颈部抵抗感，无头晕，无肢体麻木，未出现肢体无力，2 h后上述症状再次发作。

既往史：既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病、高血脂等相关病史。

入院查体：血压144/88 mmHg，心率66次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛反跳痛。神经系统查体：神志清楚，运动性失语，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力正常，膝反射和肱二头肌反射正常，双侧痛温觉及深感觉对称存在，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性，NHISS 1分。

辅助检查：心电图正常。血糖5.9 mmol/L，血常规提示血小板计数在正常范围，血电解质、凝血酶原时间、INR在正常范围内。头颅MRI（2021-01-22，距离发病4 h）DWI序列显示左侧额叶新发缺血灶（图3A），T1WI序列显示左颈内动脉血流信号弱（血管流空影消失）（图3C）。

入院诊断：

急性脑梗死

左侧颈内动脉供血区

左侧颈内动脉重度狭窄？

诊疗经过：入院时患者在溶栓时间窗内且无溶栓禁忌证，急诊给予阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9 mg/kg，体质量69 kg，使用共计62.1 mg阿替普酶，其中6.21 mg给予静推，剩余剂量在1 h内泵入）。溶栓后患者症状完全恢复正常，NHISS 0分。

根据头颅MRI提示可能存在颈内动脉狭窄，医师建议进行造影检查，必要时桥接介入治疗，患者及患者家属未同意。溶栓后24 h，复查头颅CT未见出血转化，神经系统查体无阳性体征，NHISS 0分。给予口服阿司匹林肠溶片100 mg/d联合氯吡格雷片75 mg/d继续抗血小板治疗。溶栓后32 h患者病情再次恶化，出现运动性失语，右侧肢体无力，右侧上下肢肌力最重时为0级，呈好转-加重的波动表现，但总体趋向逐步加重。复查头颅MRI提示梗死灶进一步扩大（2021-01-24）（图3B）。再次与患者及家属谈话建议进行介入检查及治疗，患者及家属同意手术。术中DSA显示左侧大脑中动脉远端闭塞，左侧颈内动脉C1段中远段夹层合并血栓形成，后循环代偿血流不良（图4A～C）。首先采用交换技术将6F-90 cm长鞘置入左侧颈内动脉夹层近端并抽吸，抽吸出血栓，复查造影可见颈内动脉血流恢复，局部夹层动脉瘤，左侧大脑中动脉M1段以远不显影，考虑存在动脉栓塞，与患者临床症状符合。将5F-SOFIA抽吸导管置于左侧闭塞大脑中动脉栓子处，抽吸可见长条形血栓，造影显示左侧大脑中动脉主干及上干开通。撤出5F-SOFIA导管，沿微导丝将Wallstent 7 mm×40 mm支架置于左侧颈内动脉夹层处，造影显示支架完全覆盖夹层，支架贴壁好，夹层覆盖，前向血流正常，夹层动脉瘤有少量显影（图4D～F）。术后继续给予阿司匹林肠溶片100 mg/d、氯吡格雷片75 mg/d抗血小板治疗，并给予重叠替罗非班注射液（5 mg/100 mL）8 mL静推，后以8 mL/h维持24 h。术后1周NHISS 0分，mRS 0分。出院30 d随访NHISS 0分，mRS 0分。

图3 病例2介入治疗前头颅MRI

图4 病例2介入治疗前后DSA

确诊诊断：

急性脑梗死

左侧颈内动脉供血区

左侧颈内动脉夹层并急性闭塞

左侧颈内动脉夹层动脉瘤

2 讨论

颈动脉夹层导致的急性脑梗死发病机制一是由于壁间血肿迅速扩大，导致管腔迅速变窄，造成远端血流不足，血流动力学障碍；二是夹层处的栓子脱落至远端，造成远端动脉血流中断[1]。Menon等[2]通过对颈内动脉颅外段有夹层的患者进行颅内TCD检查发现颅内段有多发微栓子信号，提示动脉到动脉栓塞是动脉夹层导致卒中的可能机制之一。本文报道的第1例患者虽然存在后交通代偿，但血流代偿不足，急性颈动脉夹层带来的血流动力学不稳定不足以由后循环代偿来维持，故而脑组织低灌注明显，梗死面积扩大；而第2例患者明确发现颈动脉夹层，同时远端大脑中动脉可见栓塞，考虑为夹层处栓子脱落导致的栓塞，进而加重病情。

颈动脉夹层导致的脑梗死在时间窗内进行溶栓治疗是可行的[3]，而且溶栓后的颅内出血率并不高于非颈动脉夹层的患者[4]，故而诊疗指南没有将颈动脉夹层列为溶栓禁忌，且2021年欧洲卒中组织发布的静脉溶栓指南对孤立性颈动脉夹层做了建议溶栓的推荐[5]。

目前对于颈动脉夹层导致的脑梗死急性期支架置入的治疗方式仍然存在争议[6]。对于药物治疗失败的颅外段颈动脉夹层，目前没有证据支持包括支架置入在内的特定的治疗方法，但是对于青年患者，支架辅助血管内治疗可能是有价值的方式[7]。

本研究中的2例患者均在溶栓后出现病情进展加重，复查发现梗死面积扩大，造影提示夹层处管腔重度狭窄。故而在药物治疗的基础上，进行了血管内治疗。美国心脏学会/美国卒中学会推荐，对于药物治疗无效且缺血症状进展的患者或血管重度狭窄、存在不稳定内膜瓣的无症状患者，均适合进行血管内治疗[8]。Farouk等[9]总结7例伴急性脑梗死的颈动脉夹层患者的治疗结局发现，支架辅助的血管成型术对于该类疾病的治疗是有效并且安全的。血管内治疗要求在手术时通过多角度造影，确定导丝位于血管真腔中，避免进入假腔。有研究提示平行导丝技术能够帮助寻找真腔，同时能够明显缩短手术时间，这类技术对于术中操作有指导意义[10]。另外，置入的支架要求能够完全覆盖病变，支架置入后血管造影显示血管的管壁结构规则、管腔通畅。本研究中的2例患者均存在溶栓后病情发展的情况，说明缺血持续存在且进展加重，药物治疗不能控制病情的进展，进而进行血管内治疗是符合指南要求的。通过支架置入、管腔重建后，血流恢复，患者病情好转，也佐证了及时手术治疗的必要性。另外，这2例患者均采用了闭环编织支架，该类型支架网孔密，具有局部血流导向作用，能够很好地压住破裂的血管内膜，从而重建血管。