下肢深静脉血栓形成与脑出血患者预后的关系研究

宋新杰，王安心，李子孝，，赵性泉，

脑出血是一类危重的神经系统疾病，具有发病急、进展快、预后差的特点。全球疾病负担及卒中流行病学调查显示脑出血死亡率高于脑梗死，且与西方国家相比，中国脑出血的发病率更高[1-2]。下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是脑出血患者常见的并发症，积极治疗及预防DVT可能改善患者的预后[3]。目前临床相对重视脑出血患者DVT的预防和治疗，但DVT对患者短期和长期预后的影响并不明确。本研究拟通过分析急性脑出血患者DVT与其不同时间段预后之间的关系以探讨DVT对脑出血诊疗的重要性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究的数据来源于中国国家卒中登记（China national stroke registry，CNSR）Ⅱ研究。CNSRⅡ是一项全国范围内的前瞻性、多中心、连续性登记研究，由首都医科大学附属北京天坛医院作为课题承担单位，于2012年5月-2013年1月，在全国31个省、自治区、直辖市的219家二、三级医疗机构中对急性脑血管事件患者进行联合登记。

入组标准：①年龄＞18岁；②脑出血符合世界卫生组织原发性脑出血的诊断标准[4]，并经头颅CT检查证实；③住院治疗；④发病7 d内；⑤患者或法定代表签署知情同意。

排除标准：①外伤性脑出血；②DVT诊疗信息缺失；③无随访信息；④拒绝参与登记调查。

1.2 基线数据收集 通过CNSRⅡ数据库收集数据。①人口学信息（年龄、性别、民族、文化程度），行为生活方式（吸烟、酗酒）、既往病史（高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）及用药史（抗血小板药物、抗凝药物）；②入院后首次实验室检查结果，包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、INR、CRP；③入院时收缩压和舒张压；④患者住院期间手术情况和总医疗费用，以及出院时NIHSS、mRS。

DVT的诊断依靠住院期间的下肢静脉彩色多普勒超声检查，诊断标准为多普勒超声提示管腔内血栓形成，或该静脉加压后不可压瘪。检查静脉包括近端静脉（股总静脉、股深静脉、腘静脉）和远端静脉（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、比目鱼肌静脉）[5]。

1.3 随访及终点事件 发病3个月、6个月及12个月时分别对患者进行电话或面对面随访，记录患者的mRS评分，以mRS≥3分为预后不良。

1.4 分组和数据分析 根据住院期间是否出现DVT分为DVT组和无DVT组，比较2组基线资料和随访时预后不良率的差异。通过多因素分析判断DVT对患者出院和12个月时功能预后的影响，进一步根据年龄分层，分别在年龄＞60岁和年龄≤60岁亚组中分析DVT对预后的影响。

1.5 统计学方法 所有数据均录入Oracle数据库，采用SAS 9.1软件进行统计分析。连续变量以M（P25～P75）表示，组间采用Kruskal-Wallis检验进行比较。分类变量以频数和率（%）表示，采用χ2检验进行比较。使用logistic回归分析计算DVT对预后的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CNSRⅡ共纳入急性脑出血患者3025例，排除5例DVT结果不详者，共3020例患者纳入本研究的统计分析，其中男性1832例（60.7%），女性1188例（39.3%），在院期间发现DVT者22例（0.7%）。

2.1 单因素分析结果 DVT组患者年龄高于无DVT组，差异有统计学意义，其余基线信息包括人口学信息、行为生活方式、既往病史、用药史、入院时实验室检查和血压测量结果在2组间的差异均无统计学意义（表1）。住院期间，DVT组有3例（14.3%），无DVT组有189例（6.4%）接受了血肿清除术，差异无统计学意义；DVT组住院医疗费用高于无DVT组，出院时NIHSS和预后不良率高于无DVT组，差异有统计学意义。后续随访发现，2组发病3个月、6个月和12个月的不良预后率差异无统计学意义（表2）。

表1 DVT组和无DVT组基线资料比较

表2 DVT组和无DVT组住院及随访情况比较

2.2 logistic回归分析结果 logistic回归分析显示DVT是急性脑出血患者出院时和发病12个月时不良预后的独立危险因素。亚组分析显示，在年龄＞60岁亚组中，DVT是出院时不良预后的独立危险因素，但对12个月的预后影响无统计学差异；在年龄≤60岁亚组中，DVT对出院时和12个月的预后影响均无统计学差异（表3）。

表3 DVT对急性脑出血患者预后影响的回归分析

3 讨论

本研究人群来自全国不同省、市和地区不同等级的219家医院，结果在整个中国地区具有代表性。研究结果发现在急性脑出血患者中，DVT会显著增加患者出院时及1年不良预后的风险。因此，在急性脑出血患者中，预防和改善DVT对提高患者的神经功能，减轻家庭和社会的经济负担有重要意义。

DVT是卒中常见并发症之一，Zeng等[6]对既往研究的总结发现，亚洲人群中急性脑出血患者合并静脉血栓栓塞性疾病的发病率要低于非裔美国人，约为8.5%。在本研究中，DVT的发病率仅为0.7%，低于其他报道，分析原因，可能有如下几方面：首先，本研究仅关注DVT，未纳入肺栓塞，而既往研究多是按照静脉血栓栓塞性疾病整体来进行计算；其次，本研究中排除了非深静脉血栓如肌间静脉血栓等情况，与既往部分研究的诊断标准存在差异；再次，本研究中DVT的诊断依靠彩色多普勒超声确诊，超声医师的技术水平可能存在个体差异性。

目前针对急性脑出血患者DVT诊疗及预防的研究较少，Li等[7]的研究发现在急性脑出血患者中，静脉血栓栓塞性疾病是不良预后的独立危险因素。一项多中心研究的事后分析同样发现，静脉血栓栓塞性疾病是急性脑出血患者出院及3个月后不良预后的独立危险因素[8]。本研究结果提示DVT与患者出院及1年不良预后相关，特别是在60岁以上的老年人群中，提示需重视这类患者的DVT的预防和早期治疗，以改善患者的短期和长期预后。

关于DVT影响脑出血患者预后的机制目前尚无定论，本研究中DVT与无DVT患者的一般临床特征除年龄外并无统计学差异。根据年龄进行亚组分析后发现，在高龄患者中，DVT与患者出院时病情严重程度密切相关。在后续研究中，可以进一步针对DVT的发病机制进行研究。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究的入组患者来自全国不同级别的医院，虽然各医院的研究者们经过了统一的培训，但不同医院超声科医师的水平及超声检查设备均存在差异，且在院期间，本研究只收集了一次针对DVT的超声结果，未要求在出院前进行DVT的动态监测，所以DVT的诊出率中可能存在差异。此外，本研究入组患者完善下肢静脉超声同时未收集是否给予血栓泵或预防治疗DVT的抗凝药物，也没有收集D-二聚体水平，统计方面缺乏相关内容的分析。在未来的研究中，拟将D-二聚体动态变化、是否给予血栓泵或抗凝治疗纳入分析，进一步探索DVT与急性脑出血患者预后之间的关系。

【点睛】通过覆盖全国31个省、市、自治区的219家二、三级医院，进行脑出血患者下肢DVT与预后关系的调查，结果显示，下肢DVT可以增加患者出院和1年的不良预后率，特别是在60岁以上高龄人群中。