卒中预后量表对前、后循环缺血性卒中短期预后不良的预测价值研究

杨佳蕾，陈思玎，孟霞，姜勇，王拥军

缺血性卒中是威胁我国居民健康的重大非传染性疾病[1]，早期预测缺血性卒中预后对于患者分层、治疗康复方案的选择具有重要意义。目前临床上主要通过预后量表对患者的预后进行预测，如洛桑急性卒中登记分析（acute stroke registry and analysis of Lausanne，ASTRAL）量表、血管事件总体健康风险（totaled health risks in vascular events，THRIVE）量表和THRIVE的优化量表（THRIVE-C）等[2-4]。这些量表主要基于欧美人群的卒中临床资料，通过回归分析等统计方法综合评价患者的临床特点并进行赋值评分。对于急性缺血性卒中患者，根据受累血管供血区域的不同可以分为前循环、后循环、前循环合并后循环缺血性卒中，不同类型缺血性卒中的临床特点与预后有很大差异。卒中量表预测预后的效力会因国家地域、人群种族、医疗质量、卒中类型的不同发生变化。本研究基于中国国家卒中登记研究Ⅲ（China national stroke registration study Ⅲ，CNSR-Ⅲ），探讨ASTRAL、THRIVE及THRIVE-C对不同类型缺血性卒中3个月预后不良的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究纳入的急性缺血性卒中患者来自于CNSR-Ⅲ研究，该研究是全国多中心的前瞻性队列，覆盖全国26个省、自治区、直辖市的201家二级、三级医院，连续纳入2015年8月-2018年3月的急性缺血性卒中或TIA患者共计15 166例。CNSR-Ⅲ研究的入排标准、临床信息收集方法等方法学信息已发表[5]。本研究纳入的研究对象是CNSR-Ⅲ中进行了头颅MRI检查，明确DWI序列有高信号改变的患者。

根据DWI 高信号所示急性梗死分布，将患者分为前循环缺血性卒中（anterior circulation ischemic stroke，ACIS）、后循环缺血性卒中（posterior circulation ischemic stroke，PCIS）和前循环合并后循环缺血性卒中（anterior and posterior circulation ischemic stroke，APCIS）3个亚组人群。

1.2 资料收集

1.2.1 基线资料 收集年龄、性别、BMI、发病前mRS、血管危险因素、入院及出院时的NIHSS、颅内外动脉狭窄、是否多发性梗死、梗死位置（前循环、后循环、前循环合并后循环）、TOAST分型、入院后治疗药物等临床资料。血管危险因素包括吸烟、重度饮酒、卒中（缺血性卒中和出血性卒中）、TIA、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、冠心病、心房颤动、偏头痛。入院后治疗药物包括抗血小板、抗凝、降压、降脂、降糖等治疗用药。

1.2.2 预后量表 本研究采用ASTRAL、THRIVE及THRIVE-C量表分别预测ACIS、PCIS和APCIS人群发病3个月的临床结局。ASTRAL量表包括年龄、入院时NIHSS、发病至就诊时间、视野缺损、入院时血糖和意识水平共6个项目。THRIVE量表包括年龄、入院时NIHSS、高血压、糖尿病、心房颤动共5个项目。THRIVE-C是将THRIVE量表中的年龄和入院时NIHSS作为连续变量进行计分。

1.2.3 结局变量 通过数据库中随访信息获取患者发病3个月的mRS，mRS 0～2分为预后良好，3～6分为预后不良。比较预后良好和预后不良组基线资料的差异，比较ACIS、PCIS和APCIS 3组间基线资料和3个月预后的差异。分析ASTRAL、THRIVE和THRIVE-C量表预测3个月预后的效力。

1.3 统计学处理 使用SAS 9.4软件进行统计学分析。符合正态分布的连续变量以表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析；非正态分布的连续变量以M（P25～P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验或Kruskal-Wallis秩和检验；分类变量以频数和率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。绘制ROC并计算AUC，以C值（95%CI）评估效度，C值越接近1，量表对结局的预测效度越高，利用SAS软件logistic步骤中ROCCONTRAST语句实现不同评分量表的C值比较。以P＜0.05为差异具有统计学差异。

2 结果

2.1 基线信息和随访情况 本研究最终纳入11 286例急性缺血性卒中患者，3个月预后良好9605例（85.1%），预后不良1681例（14.9%），预后不良组年龄、既往卒中病史比例、冠心病比例、心房颤动比例、≥50%责任血管狭窄比例、多发梗死比例、入院和出院时NIHSS高于预后良好组，住院期间抗凝和降糖治疗的比例也高于预后良好组，男性比例、BMI、吸烟史比例、重度饮酒史比例、抗血小板治疗和降脂治疗比例低于预后良好组，上述差异均有统计学意义，另外，2组的发病前mRS分布、前后循环分布和TOAST分型差异也有统计学意义，2组其他基线资料差异无统计学意义（表1）。ACIS 6981例，其中预后不良1134例（16.2%）；PCIS 3537例，预后不良392例（11.1%）；APCIS 768例，预后不良155例（20.2%）。ACIS、PCIS和APCIS组间年龄、性别分布、BMI、发病前mRS、吸烟史、既往缺血性卒中病史、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、冠心病、心房颤动、入院和出院时NIHSS、≥50%责任血管狭窄、多发梗死、TOAST分型、住院期间的抗血小板、抗凝、降脂和降糖治疗以及3个月预后等指标的差异均有统计学意义（表2）。

表1 不同临床结局患者临床特征比较

表2 不同类型缺血性卒中患者临床特征比较

2.2 不同预后量表的预测价值比较 ASTRAL、THRIVE和THRIVE-C量表在整体患者中预测3个月预后不良的C值（95%CI）分别为0.790（0.779～0.802）、0.682（0.668～0.696）和0.706（0.692～0.720），在ACIS患者中预测的C值（95%CI）分别为0.796（0.781～0.811）、0.689（0.672～0.706）和0.707（0.690～0.724），在PCIS 患者中预测的C 值分别为0.767（0.741～0.793）、0.668（0.640～0.696）和0.701（0.672～0.730），在APCIS患者中预测的C值分别为0.790（0.750～0.829）、0.668（0.621～0.715）和0.696（0.648～0.743）（图1）。ASTRAL在各卒中类型人群中的预测效力均高于THRIVE和THRIVE-C（均P＜0.001）量表，3种预后量表对ACIS亚组预后的预测效力高于对PCIS和APCIS亚组的预测效力（均P＜0.001）。

图1 3种量表预测不同类型缺血性卒中患者预后不良ROC曲线

3 讨论

尽管早期预测缺血性卒中患者的预后对临床诊疗有重要意义，但目前尚无统一推荐的预后评价工具。国内外研究者基于不同卒中队列或临床试验，研发并验证了多种卒中预后量表[6]。ASTRAL是目前应用较广泛的量表之一，在欧洲人群进行了多次外部验证，AUC分别为0.931和0.771[2]。针对我国缺血性卒中人群的研究显示，ASTRAL预测发病1个月、1年、2年预后不良（mRS≥3分）的AUC分别为0.82、0.81和0.79，具有良好的预测效度[7-8]。THRIVE基于国外多中心临床研究开发，THRIVE-C量表则在THRIVE的基础上对年龄和NIHSS的计分规则进行了优化[3-4]，这2个量表均进行了多次外部验证，对临床结局（预后不良或死亡）预测的AUC在0.70～0.81[9-10]。ASTRAL、THRIVE和THRIVE-C量表的评分项目均未纳入影像指标，仅ASTRAL需要进行血糖的快速检测，其他信息仅需临床医师通过询问或查体即可获得，实用性较高。本研究基于CNSR-Ⅲ数据库中的11 286例缺血性卒中患者对上述量表进行验证，研究结果与既往报道较为一致，为上述3个量表的有效性和实用性提供了有力支持。

既往有研究在我国卒中人群中验证ASTRAL量表对预后不良的预测效力，该研究最终纳入513例患者，结果显示ASTRAL量表预测ACIS、PCIS和APCIS患者预后不良的AUC分别为0.843、0.857和0.814，提示其对后循环卒中的预测效力更优[11]。在本研究中，3种预后量表在不同卒中类型人群中的预测效力也有显著差异，均对ACIS的预测效力优于PCIS和APCIS。本研究的样本量较前述研究显著增加，并且所有纳入患者均经过头颅MRI检查确诊，相较于CT检测后循环梗死有更高的准确性。分析预后量表对ACIS预后不良的预测效力更优的原因，可能是因为上述3种量表均纳入了NIHSS用于评价患者发病的严重程度，而NIHSS中量化后循环受累的项目较少，并不能有效反映后循环卒中的严重程度。既往有研究在NIHSS的基础上通过拓展后循环相关评分项目设计了e-NIHSS，评分项目中增加了眼球震颤、Horner征、舌下神经/舌咽神经麻痹、躯干共济失调等，并在1组病例研究中证实其可以提升患者的评分，但是该量表未经广泛验证[12]。

本研究的局限性在于纳入患者的NIHSS评分中位数较小，与既往报道相比重症患者比例较低，可能对判断预后量表的预测效力产生一定的偏倚影响。另外，本研究基于临床便利，对评估量表进行了效力检验，但随着大数据和互联网技术的发展，机器学习预测模型迅速发展，未来采用便于临床应用的人工智能预测模型或许是趋势，故后续应利用临床数据库进行机器预测模型的探索。

【点睛】本研究通过覆盖全国多数地区的大样本缺血性卒中数据库，分析了临床常用的预后预测量表对我国ACIS、PCIS和APCIS患者3个月预后的预测价值，结果显示ASTRAL、THRIVE和THRIVE-C量表均能较可靠地预测不同类型缺血性卒中患者的3个月预后，其中对ACIS患者预后的预测效果最佳。