标准病人教学团队在急诊医学临床技能教学中的应用调查

纪 忠 谈 燚 苏 琳 郑传明 杜召辉

国际医疗模拟学会（SSH）将标准病人（SP）定义为一个经过精心指导，能恒定、精确、逼真地模拟特定案例下患者的扮演者[1]，SP能使有一定经验的临床医生无法辨认出其真实身份，同时能充当教师向学生提出反馈意见。合格的SP承当被检查者、评估者和指导者三种角色。国外已有较为成熟的SP培训和认证体系，SP一般从社会人士中招募和培训，经过考核认证后方可参与医学院和住院医师的学习和评估[2]。国内SP的多由本单位的学生或教师承担，主要用于各种医学考试和竞赛中，如客观结构标准化考试、大学生临床技能竞赛[3]。SP用于急诊急救医学教学和考试鲜有报道。本科在临床技能竞赛使用SP的经验基础上，将有医学背景的SP用于急诊急救医学教学和出科考试中，以期提高教学效果。本研究对此进行调查分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年3月-12月间蚌埠医学院第一附属医院急诊科轮转的住院医师规范化培训生共92名为研究对象。其中男生69名，女生23名，平均年龄（25.2±7.3）岁，有工作经验9名，无工作经验83名，已婚12名，未婚80名。学生的知识背景：已具备一定的理论基础和临床技能，通过了本院的住院医师规范化培训的考试。

1.2 研究方法

1.2.1 组建教学团队 由本课题6名临床和教学经验丰富的急诊医学教师担任本次教学和考试导师组成员。

1.2.2 SP招募与培训 SP招募对象为蚌埠医学院和蚌埠医学院第一附属医院的老师、医生、护士和学生。为了适应不同病案的要求，SP的条件：年龄有跨度：20～65岁；性别有男女；体型有高矮和胖瘦；无结核、肝炎等传染病史。SP的培训：首先介绍SP对医学教育的意义和贡献，指导SP解读病案脚本，熟悉自己扮演角色，模拟病案中的体征，在教学团队的指导下，按脚本回答医生的问诊，配合体格。

1.2.3 SP脚本的撰写 脚本的撰写忠实于临床真实案例，所选取案例中患者的年龄、性别，就诊时的状况（手机拍摄保存）等均按真实情景撰写，包括：①SP的化妆（服装、面色）。②按就诊场景、问诊过程、体格检查3个阶段撰写。③每个阶段按SP的体位、表情、手势、语言对应医生的语言、体位、手势按顺序撰写。

1.2.4 SP教学和考试过程 教学过程（以急性胆囊炎为例）：学时安排为2学时，教学场景分参与组和讨论组，参与组由SP、授课教师及2名学生组成，场景设置在候诊室或急诊候诊大厅，40分钟由SP参与的教学。观看讨论组为全体同学，场景设置在示教室。40分钟用于反馈学员们进行回顾分析和讨论，课程结束后指导老师总结学生在情景模拟场景中处理急救患者的流程和策略。

1.3 评价指标 ①自编住院医师规培生一般情况调查表，包括性别、年龄等。②标准病人对规培生职业能力影响调查问卷和医学生对标准病人的期待问卷，由团队结合国内实际，参照Alan Dow[4]和Emily L[5]的跨专业合作能力调查问卷制定。标准病人对规培生职业能力影响调查问卷包括价值观伦理观、角色和职责、专业沟通、团队合作4个维度计16个条目，每个条目设“赞同”和“不赞同”两个选项。医学生对标准病人的期待问卷，包括对医学生工作的接纳、人际沟通、对自身权利的界定及配合与义务5个维度计14个条目，每个条目设“赞同”和“不赞同”两个选项。

2 结 果

2.1 标准病人教学对规培生职业能力影响 价值观伦理观、角色和职责、专业沟通、团队合作4个维度中最有影响的条目是：保持个人能力与职业范围相匹配（100%）、认识到自己在知识和能力上的局限性（100%）、积极倾听，考虑患者的想法（100%），排序最低的是让团队成员参与解决患者的健康问题（92.4%），4个维度中标准准病人对学生职业价值观、伦理观及角色定位和职责有巨大的影响（95.7%以上），见表1。

表1 标准病人教学对92例医学生职业能力的影响 例(%)

2.2 医学生对标准病人的期待 对医学生工作的接纳、人际沟通、对自身权利的界定及配合与义务4个维度中赞同率高的选项为：需要保密和隐私的地方及时告诉接诊医生（100%）、配合医生检查时，对不清楚的地方要核实和说明（100%）、为医学教育做出奉献是值得的（100%）。赞同率低的项目：有权拒绝医学生看病占50.0%，配合医学生的工作而无私奉献占65.2%，试着接纳医学生的不成熟的临床技术占70.8%，而愿意承担标准病人的学生只占56.5%，见表2。

表2 92例医学生对标准病人的期待 例(%)

3 讨 论

在医学教育过程中，使用标准化病人有其很多的优势，如SP可在任何时间、任何场合采用，特别适合模拟一些紧急医疗事件和复杂的、敏感的医疗环境，而这些环境是真实的医疗环境中无法实现的[6]。急诊急救医学教学不像一些慢性病或手术前后的病人能看到临床病人的真实全貌，急诊病人发病急、临床处理迅速，再现患者就诊状况和诊治过程很难实现，而使用SP可再现急诊患者当时的就诊情况，能有效缓解临床教学资源的匮乏、避免不必要的纠纷[7]。本研究中选择急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性尿路结石发作等病例，并在相应的病例中设计了四种以沟通为重点的场景：死亡通知、知情同意、医疗差错和拒绝治疗，以此来提高学生的病史采集能力、医患沟通能力和变通能力。由于SP可以为所有学生呈现同样的问题，所以可以公平地评估被测试者的临床能力[8]。本研究显示，SP教学对学生的职业能力有巨大的影响，如价值观伦理观、角色定位和职责、专业沟通及团队合作等影响率均在90%以上，其中影响力在100%的条目有：保持个人能力与职业范围相匹配、认识到自己在知识和能力上的局限性、积极倾听，考虑患者的想法。

使用标准化病人进行教学需要消耗更多的人力资源和时间。国内SP往往选择本单位的志愿者或学生承担SP，薪酬支付低或免费友情出场，因而标准病人在临床教学中的应用进展缓慢[9]。调查显示，医学生赞同以下选项的比例为：有权拒绝医学生看病的占50.0%，配合医学生的工作而无私奉献的占65.2%，试着接纳医学生的不成熟的临床技术的占70.8%。而作为医学生愿意承担标准病人的学生只占56.5%。为了发展和维持SP队伍，需要采取相应的措施，如专人负责SP的定期培训，按学时合理使用并及时给予报酬，定期举行SP交流会和医学相关讲座，提高其工作的价值感和荣誉感[10]，以此吸引更多的医学生承担SP。

综上所述，标准病人在急症急救医学教学具有现实意义，且在实际临床教学中具有极大的可行性。实践证明，本项目的实施对提高急症急救医学教学有较高的应用价值，可提高学生的医患沟通能力、临床思维能力以及临床技能。