血清YWHAΗ与类风湿关节炎患者部分炎症因子、骨代谢指标及并发骨质疏松的关系

王明敬，赵宗强，薛艳菊，刘青青

山东省临沂市中心医院检验科，山东临沂 276400

类风湿关节炎(RA)是一种慢性全身性自身免疫性疾病，以慢性对称性和进行性关节炎，伴关节疼痛、僵硬和肿胀为特征，随着病情进展可导致不可逆的关节畸形和功能丧失，致残率高达50%。据统计，RA患者中15%～36%在疾病发作后2年并发骨质疏松，骨质疏松会增加局部和全身性骨侵蚀，患者骨密度降低，骨折的风险增加[1-2]。炎症因子可调节破骨细胞、成骨细胞和免疫系统细胞之间的相互作用，影响骨稳态[3]。酪氨酸3-单加氧酶/色氨酸5-单加氧酶激活蛋白eta(YWHAΗ)是一种与RA密切相关的炎症蛋白，被认为是RA诊断的潜在生物学标志物[4]。但是，其与RA并发骨质疏松的关系鲜有报道。鉴于此，本研究拟检测RA患者血清YWHAΗ水平，分析其与部分炎症因子、骨代谢指标及骨质疏松的关系，以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年7月至2021年6月本院风湿免疫科收治的120例RA患者作为RA组，男38例、女82例，年龄41～62岁、平均(53.12±6.09)岁，纳入标准：(1)符合2010年《类风湿关节炎诊断及治疗指南》中RA的诊断标准[5]；(2)年龄18岁以上。排除标准：(1)合并干燥综合征、皮肌炎、系统性血管炎等自身免疫疾病；(2)有甲状腺功能亢进、慢性肾脏疾病、胃肠疾病、营养不良、血液疾病等引起的骨质疏松；(3)有血液系统疾病；(4)有关节炎、脊柱炎、骨质增生。根据反映疾病活动度的28个关节疾病活动度(DAS28)评分[5]将RA患者分为低度组(2.6～<3.3分)39例，中度组(3.3～5.1分)46例，高度组(>5.1分)35例。根据是否发生骨质疏松将RA患者分为骨质疏松组(49例)和无骨质疏松组(71例)，骨质疏松的诊断符合2017版《原发性骨质疏松症诊疗指南》[6]。另外，选取57例同期于本院体检的健康志愿者作为对照组，男19例、女38例，年龄40～65岁、平均(53.39±6.17)岁。RA组和对照组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已经获得本院伦理委员会批准。受试者及其家属均对本研究知情同意并签署同意书。

1.2方法

1.2.1实验室检测 采集上述人群清晨空腹静脉血3 mL注入促凝管，待血液凝固，以4 ℃ 3 000 r/min离心15 min(半径10 cm)取血清标本于-70 ℃保存，待检。采用酶链免疫吸附法(ELISA)检测血清白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、YWHAΗ、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、骨碱性磷酸酶(B-ALP)、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PⅠNP)水平，试剂盒购自武汉华美生物工程有限公司，检测仪器为Varioskan LUX多功能酶标仪(美国赛默飞公司)。

1.2.2骨密度测量 采用美国Hologic Discovery A型双能X线骨密度仪测定髋关节、大转子、股骨颈、胸腰椎的骨密度值，取4处测量部位3次测量结果的平均值。

1.2.3组间比较 (1)比较RA组和对照组血清YWHAΗ、炎症因子(IL-6、CRP)、骨代谢标志物(β-CTX、B-ALP、PⅠNP和骨密度)。(2)对不同疾病活动度RA患者的上述指标进行比较。(3)比较骨质疏松组和无骨质疏松组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、钙剂摄入、活性维生素D3摄入、骨折病史、RA病程、疾病活动度、糖皮质激素持续时间、抗风湿药物使用[免疫抑制剂、非甾体抗炎药、生物制剂、联合用药(两种或以上)]等临床资料。

2 结 果

2.1RA组和对照组血清YWHAΗ、炎症因子、骨代谢标志物水平及骨密度比较 RA组血清YWHAΗ、IL-6、CRP、β-CTX水平高于对照组(P<0.05)，B-ALP、PⅠNP水平及骨密度低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 RA组和对照组血清YWHAΗ、炎症因子、骨代谢标志物水平和骨密度指标差异

2.2不同疾病活动度RA患者血清YWHAΗ、炎症因子、骨代谢标志物水平和骨密度指标比较 重度组血清YWHAΗ、IL-6、CRP、β-CTX水平高于中度和低度组(P<0.05)，B-ALP、PⅠNP、骨密度低于中度和低度组(P<0.05)；中度组血清YWHAΗ、IL-6、CRP、β-CTX水平高于低度组(P<0.05)，B-ALP、PⅠNP、骨密度低于低度组(P<0.05)。见表2。

表2 不同疾病活动度RA患者血清YWHAΗ、炎症因子、骨代谢标志物水平和骨密度指标差异

2.3RA患者血清YWHAΗ与炎症因子、骨代谢、骨密度的相关性 RA患者血清YWHAΗ水平与IL-6、CRP、β-CTX水平呈正相关(r=0.584、0.506、0.265，P<0.05)，与B-ALP、PⅠNP、骨密度呈负相关(r=-0.595、-0.473、-0.657，P<0.05)。

2.4骨质疏松组和无骨质疏松组临床资料及检测指标比较 骨质疏松组年龄、RA病程及血清YWHAΗ、IL-6、CRP、β-CTX水平高于无骨质疏松组(P<0.05)，维生素D3摄入比例、钙剂摄入比例、B-ALP、PⅠNP、骨密度低于无骨质疏松组(P<0.05)，见表3。

2.5RA患者发生骨质疏疏松的危险因素分析 选取表3中差异有统计学意义的临床资料[年龄、RA病程、维生素D3摄入(赋值：0=是，1=否)、钙剂摄入(赋值：0=是，1=否)]及YWHAΗ水平作为自变量，以RA患者是否发生骨质疏松为因变量(赋值：0=否，1=是)，经Logistic回归分析得出RA病程长、无钙剂摄入、高YWHAΗ水平是RA患者发生骨质疏松的危险因素(P<0.05)，见表4。

表3 RA患者发生骨质疏疏松的单因素分析结果

表4 RA患者发生骨质疏疏松的Logistic回归分析

2.6YWHAΗ诊断RA并发骨质疏松的价值 YWHAΗ诊断RA并发骨质疏松的临界值为2.50 ng/mL，曲线下面积为0.806(95%CI：0.719～0.892)，灵敏度为77.55%，特异度为83.10%，见图1。

图1 YWHAΗ诊断RA并发骨质疏松的ROC曲线图

3 讨 论

RA是最常见的骨骼系统自身免疫性疾病，可发生于任何年龄，发病高峰在50～60岁，女性患病率是男性的2～3倍。RA最突出的特征是手、手腕、脚和膝盖的对称性疼痛和肿胀，部分患者可出现间质性肺病、心包炎、胸腔积液或支气管扩张等其他器官受累表现[7]。骨量流失和骨质疏松是RA常见的并发症，据报道RA患者骨质疏松的患病率大约是普通人群的2倍，RA患者中有高骨质疏松性骨折风险者的比例达33.4%～61%，年龄、糖皮质激素应用剂量和病程是RA患者骨质疏松性骨折的独立危险因素[8]。炎症反应与RA并发骨质疏松密切相关，滑膜严重炎症反应可导致白细胞介素-1(IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子-α等大量细胞因子产生，肿瘤坏死因子-α刺激核因子kappa B受体活化因子配体(RANKL)的受体激活，RANKL与破骨细胞前体上的受体结合，诱导破骨细胞成熟和活化，导致骨吸收增加，骨生成减少，导致全身性骨丢失[9]。

血清酪氨酸3-单加氧酶/色氨酸5-单加氧酶激活蛋白(YWHA)是一组高度保守的蛋白质家族，能与激酶、磷酸酶、跨膜受体和转录因子等多种蛋白质靶标结合，参与细胞内蛋白质运输、细胞增殖、生长和凋亡、代谢调节、信号转导和压力反应等大量生理过程[10]。有研究显示，YWHAΗ可促进细胞外信号调节激酶1/2的磷酸化，促使肝细胞癌和瘤内血管生长[11]，还可通过与二聚体磷酸丝氨酸结合，在压力超负荷诱导的心力衰竭过程中抑制心脏重塑，减少心肌细胞凋亡[12]。YWHAΗ在耳蜗螺旋神经节神经元中高度表达并维持细胞存活，YWHAΗ突变可促使凋亡线粒体功能障碍和细胞凋亡，引起耳蜗毛细胞退化和听觉障碍[13]。YWHAΗ在垂体嗜酸细胞瘤中高表达，通过哺乳动物雷帕霉素靶蛋白信号通路与PRAS40蛋白相互作用参与促进垂体嗜酸细胞瘤的发生[14]。

YWHAΗ与RA也存在密切关系，现有报道显示，与健康个体相比，YWHAΗ在RA患者中的表达水平更高，高水平YWHAΗ与自身抗体阳性、关节进行损伤，更严重的关节侵蚀和更差的治疗结果相关，RA患者血清YWHAΗ浓度高于其他类型的风湿性疾病，YWHAΗ可用于区分早期RA和其他风湿性疾病[15-16]。本研究中，RA组血清YWHAΗ水平明显高于对照组，且YWHAΗ水平随着RA疾病活动度的增加而增高，表明YWHAΗ参与RA发病和进展过程。本研究发现，RA患者血清YWHAΗ与RA继发骨质疏松也存在密切关系，YWHAΗ水平升高是RA并发骨质疏松的危险因素之一。有研究报道，YWHAΗ水平在骨量正常、骨质减少、骨质疏松的RA患者中依次升高，血清YWHAΗ水平与腰椎和股骨的骨密度呈负相关[17]，以上结果表明YWHAΗ增高可能加速RA骨量流失进程。分析原因：YWHAΗ是唯一剂量依赖性增强黑色素瘤分化相关基因5依赖性干扰素β启动子活性的异构体，可激活先天免疫反应，激活丝裂原活化蛋白激酶/细胞外调节激酶信号通路，诱导炎症基因转录，促使白细胞介素1β(IL-1β)、IL-6释放，参与关节损伤过程[18]，进而导致骨量流失和骨质疏松的发生。本研究显示，YWHAΗ与血清IL-6、CRP、β-CTX水平呈正相关，与B-ALP、PⅠNP、骨密度呈负相关，表明YWHAΗ可能通过诱导炎症反应，影响正常骨代谢，导致骨形成减少和骨吸收增加，引起骨密度下降。

本研究的ROC曲线分析显示，YWHAΗ诊断RA并发骨质疏松的曲线下面积为0.806，说明YWHAΗ可作为RA并发骨质疏松的诊断指标。Logistic回归分析显示，RA病程、是否摄入钙剂与RA并发骨质疏松也存在密切关系，分析原因：RA病程越长，关节损伤越严重，骨质破损和流失的概率越大。LINDNER等[19]的报道也指出，病程>10年的RA患者骨质疏松患病率在20%～28%，远高于病程2年及以下患者。正常钙平衡和维生素D状态对维持骨代谢平衡十分重要，一项荟萃分析表明，补充钙剂使总骨折风险降低15%，髋部骨折风险降低30%[20]，提示临床对于病程较长的RA患者应注重钙剂和维生素D3的补充，以降低RA患者并发骨质疏松的概率。

综上所述，RA患者血清YWHAΗ水平增高，高水平YWHAΗ与疾病活动度增加、血清炎症因子水平增加、骨代谢紊乱及骨质疏松的发生均有关。YWHAΗ可能通过诱导炎症反应参与RA发病及骨质疏松过程，可作为诊断RA并发骨质疏松的潜在指标。