外周血FAR联合NLR在局部晚期或转移性胰腺癌患者预后评估中的价值

王海静，秦 芳

1.连云港市东海人民医院检验科,江苏徐州 222399；2.南京大学医学院附属鼓楼医院检验科,江苏南京 210008

胰腺癌是全球第4位、我国第6位的癌症相关死亡原因，由于具有高侵袭性、易发生转移等特征，胰腺癌患者的预后极差，5年总体生存率仅为10%[1-3]。手术依然是胰腺癌的首选治疗方式，但仅有20%的患者在诊断时具备行根治性切除术的指征[4]。对于局部晚期或转移性胰腺癌患者，全身化疗是主要的治疗方法。目前的研究表明，以吉西他滨或5-氟尿嘧啶(5-FU)为基础的化疗方案具有较大的生存收益，被推荐为晚期胰腺癌患者的一线治疗方案[5-8]。近年来，多学科治疗模式进一步延长了胰腺癌患者的生存时间[9]。因此，探索简便且符合成本效益原则的分子标志物可以帮助临床医师更好地评估胰腺癌患者的预后，具有重要的临床意义。

最近，越来越多的证据表明肿瘤微环境，特别是全身炎症反应，在胰腺癌等恶性肿瘤的发生、转移中发挥着至关重要的作用，通过全血细胞检测与血生化指标分析评估肿瘤患者的预后，展现了令人期待的临床应用前景[10-11]。有研究报道，外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)，血小板/淋巴细胞比值(PLR)，淋巴细胞/单核细胞比值(LMR)及C-反应蛋白/清蛋白比值等炎症反应指标与肿瘤患者总生存期(OS)显著相关，可以作为评估患者预后的标志物[12-16]。另一方面，肿瘤往往导致患者体内呈高凝状态，作为机体重要的促凝因子之一，纤维蛋白原在维持抗凝与促凝平衡，促进机体血栓形成中发挥着关键的作用[17]。据报道，纤维蛋白原亦参与了机体的炎症反应与免疫调节，并可以直接促进肿瘤的发生与转移[18-19]，这表明纤维蛋白原或许可作为一种预后标志物。最近，有研究发现肿瘤患者外周血血浆纤维蛋白原/清蛋白比值(FAR)可发生明显变化，其测量值可作为评估胃癌、结直肠癌、膀胱癌等患者预后的重要指标[20-23]。然而，迄今为止，国内外却很少有关于FAR在胰腺癌患者预后评估中的价值的相关报道。此外，已有的胰腺癌患者FAR相关研究主要纳入的研究对象为行胰腺癌切除术的患者[24-25]，尚无研究报道FAR在接受全身系统性化疗胰腺癌患者预后评估中的意义。因此，本课题组进行了回顾性分析，旨在探讨FAR与接受化疗的局部晚期或转移性胰腺癌患者预后的关系，进一步明确其是否可以用于这些患者的预后评估。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2017年1月至2020年5月于连云港市东海人民医院诊断为胰腺癌并接受系统性全身化疗的患者纳入研究，进行回顾性分析。纳入标准：(1)经组织病理学或细胞学活检证实为胰腺癌，并根据临床影像学资料诊断为局部晚期或转移性肿瘤，本研究主要根据《NCCN肿瘤学临床实践指南》的诊断标准定义局部晚期或转移性胰腺癌[8]；(2)至少完成1个周期的一线全身化疗；(3)具有完整的临床病理资料、实验室检查结果及随访信息。排除标准：(1)其他系统的恶性肿瘤者；(2)有血液系统疾病或急、慢性感染者；(3)治疗前接受过抗凝治疗者；(4)合并肝/肾功能不全者；(5)随访时间短于1个月者。基于以上标准，本研究共纳入106例局部晚期或转移性胰腺癌患者；年龄45～89岁，平均(68.9±10.2)岁；男、女各53例；局部晚期肿瘤51例(48.1%)，转移性胰腺癌55例(51.9%)；按原发肿瘤部位分类，胰头癌53例(50.0%)，胰体癌35例(33.0%)，胰尾癌18例(17.0%)；按组织学类型分类，高、中分化癌32例(30.2%)，低分化癌74例(69.8%)。本研究获得连云港市东海人民医院医学伦理审查委员会批准。

1.2方法

1.2.1数据收集 通过查阅电子病历，收集纳入患者的一般特征(年龄、性别)及临床病理资料(肿瘤位置、分化程度、肿瘤分期、辅助治疗情况等)。所有患者于接受治疗前1周内采集空腹静脉血标本，进行检测的项目包括血常规、血生化指标、凝血常规指标及血清肿瘤标志物。需要收集的检测指标如下：外周血中性粒细胞、淋巴细胞、血小板计数、血浆清蛋白水平，血浆纤维蛋白原水平及糖类抗原19-9(CA19-9)水平。计算治疗前外周血NLR、PLR、FAR。

1.2.2治疗与随访 所有患者在连云港市东海人民医院行以吉西他滨或5-FU为基础的一线化疗，并通过查阅门诊、住院病历及电话探访等方式对患者进行随访，了解其生存状态。本研究以患者确诊为胰腺癌的时间为随访起点，主要观察的预后指标为OS，即诊断之日至患者因任何原因死亡或最后1次随访的时间。在随访期内，无失访病例，中位随访时间为15.9个月(范围：1.0～40.6个月)。

2 结 果

2.1FAR的最佳临界值及其与胰腺癌临床病理特征的关系 纳入研究的患者治疗前纤维蛋白原水平为(3.85±0.64)g/L，血浆清蛋白水平为(39.50±4.70)g/L，外周血中性粒细胞计数为(4.60±1.60)×109/mL，淋巴细胞计数为(1.50±0.50)×109/mL，血小板计数为(200.60±79.90)×109/mL。根据ROC曲线确定治疗前FAR、NLR及PLR用于预测胰腺癌患者死亡的最佳临界值：FAR的最佳临界值为0.08，曲线下面积(AUC)为0.721(95%CI:0.613～0.829),灵敏度为74.7%，特异度为65.5%；NLR的最佳临界值为2.69，AUC为0.658(95%CI:0.550～0.766),灵敏度为73.3%，特异度为67.7%；PLR的最佳临界值为118.19，AUC为0.587(95%CI:0.476～0.698),灵敏度为58.7%，特异度为54.8%，灵敏度和特异度较低。见图1。

图1 各指标用于预测胰腺癌患者死亡的ROC曲线

根据治疗前FAR用于预测的最佳临界值，将106例胰腺癌患者分为高FAR组(FAR>0.08，63例)与低FAR组(FAR≤0.08，43例)。患者高FAR与高CA19-9水平(>200 U/L)、肿瘤侵犯大血管、远处转移有关(P<0.05)，而与年龄，性别，肿瘤位置，分化程度，治疗前NLR、PLR等其他临床病理特征无关(P>0.05)，见表1。

表1 FAR与胰腺癌患者临床病理特征的关系[n(%)]

2.2治疗前FAR与胰腺癌患者OS的关系 在随访期内，共75例患者死亡，中位生存期为13.0个月(OS范围：9.3～16.9个月)。Kaplan-Meier生存曲线表明，治疗前高FAR提示患者预后不良，高FAR组与低FAR组患者的中位生存期分别为10.0个月(OS范围：8.1～11.9个月)和24.0个月(OS范围：7.4～40.6个月)，两组患者预后比较，差异有统计学意义(χ2=16.742,P<0.05)。此外，根据治疗前NLR、PLR用于预测胰腺癌患者死亡的最佳临界值将胰腺癌患者分别分为高NLR组(NLR>2.69)、低NLR组(NLR≤2.69)和高PLR组(PLR>118.2)、低PLR组(PLR≤118.2)。高NLR组与低NLR组患者的中位生存期分别为10.0个月(OS范围：8.5～11.5个月)和23.0个月(OS范围：17.4～28.6个月)，两组患者预后比较，差异有统计学意义(χ2=15.798,P<0.05)。高PLR组与低PLR组患者中位生存期分别为10.0个月(OS范围：6.9～13.1个月)和18.0个月(范围：11.2～24.8个月)，但两组患者预后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

注：A为高、低FAR组胰腺癌患者的生存曲线；B为高、低NLR组胰腺癌患者的生存曲线;C为高、低PLR组胰腺癌患者的生存曲线。

2.3胰腺癌患者预后影响因素的单、多变量Cox回归分析 通过单、多变量Cox回归分析进一步确定高FAR、NLR、PLR是否为胰腺癌患者预后不良的独立危险因素。单因素分析结果表明，治疗前高CA19-9水平(>200 U/L)、肿瘤侵犯大血管、远处转移、治疗前高FAR(>0.08)及高NLR(>2.69)与胰腺癌患者预后不良有关(P<0.05)。将以上有统计学意义的变量进一步纳入多变量Cox回归模型中，结果表明：治疗前高CA19-9水平(>200 U/L)、有远处转移、高FAR(>0.08)、高NLR(>2.69)是本研究中胰腺癌患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 单、多变量Cox回归分析胰腺癌患者预后不良的危险因素

2.4FAR联合NLR用于评估胰腺癌患者预后的价值分析 ROC曲线分析显示：FAR联合NLR用于评估胰腺癌患者预后的AUC为0.773(95%CI:0.674～0.871),灵敏度为78.7%，特异度为74.1%，见图1。生存曲线分析表明：FAR联合NLR能够准确地将本研究纳入的局部晚期或转移性胰腺癌患者进行预后分层，见图3。FAR≤0.08且NLR≤2.69的患者中位生存期未达，即临床试验结束时还没有到一半的患者出现死亡，因而无法计算；FAR>0.08或NLR>2.69、FAR>0.08且NLR>2.69的患者中位生存期分别为13.0个月(OS范围：5.9～20.2个月)与9.0个月(OS范围：5.4～12.6个月)；各组间预后比较，差异有统计学意义(χ2=7.680,P=0.006)。

图3 不同FAR、NLR胰腺癌患者的生存曲线

3 讨 论

既往研究已证实，全身炎症反应与机体自身免疫营养状态参与了肿瘤的发生发展，是影响肿瘤患者预后的重要因素[10]。作为一项新发现的炎症指标，外周血FAR被发现与多种恶性肿瘤患者的预后相关[20-23]，但其在胰腺癌，特别是局部晚期或转移性胰腺癌预后评估中的价值尚不清楚。在本研究中，本课题组回顾性分析了接受一线化疗的局部晚期或转移性胰腺癌患者的临床病理资料与随访数据，评估了FAR与患者临床病理特征及预后的关系。通过ROC曲线确定FAR用于预测局部晚期或转移性胰腺癌患者死亡的最佳临界值为0.08，这与之前的研究报道一致[24,26]。本课题组发现FAR与高CA19-9水平、肿瘤侵犯大血管及远处转移有关，提示FAR在一定程度上反映了肿瘤细胞的高侵袭性。更为重要的是，本研究显示胰腺癌患者的OS随FAR的升高而缩短，FAR可作为评估局部晚期或转移性胰腺癌患者预后的一项独立预测指标。有研究报道了FAR在胰腺癌患者预后评估中价值，该研究回顾性分析了282例接受胰腺癌R0切除术患者的生存资料，结果术前血浆高FAR(>0.08)与患者不良预后显著相关[24]。FANG等[27]的研究发现，FAR、NLR、PLR等血液学参数在可切除胰腺癌与局部进展或转移性胰腺癌预后评估中的作用存在差异。FAR对局部晚期或转移性胰腺癌患者预后评估的效果优于NLR与PLR，是一项有效指标。这些发现与本研究的结果一致，证实了FAR在胰腺癌患者预后评估中的意义。

据报道，纤维蛋白原可由肝细胞或恶性肿瘤细胞合成并释放入血，而全身炎症反应可促进纤维蛋白原的进一步释放[18]。除了在凝血过程中发挥着关键作用，研究发现在肿瘤微环境下，纤维蛋白原亦可参与细胞外基质的形成，并诱导上皮间质转化(EMT)和炎症因子的合成，从而促进肿瘤细胞的增殖、转移及肿瘤血管生成[19,28-29]。此外，纤维蛋白原可以促进血小板与肿瘤细胞的黏附，使肿瘤细胞免受机体自然杀伤细胞的攻击[30]。目前的证据表明，包括胰腺癌在内的多种恶性肿瘤患者均存在高纤维蛋白原血症，而且与患者不良预后显著相关[31-32]。另一方面，肿瘤细胞合成、释放的炎性细胞因子(如白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、干扰素-γ等)可以干扰清蛋白在肝脏中的正常合成，导致低蛋白血症[27,33]。血浆清蛋白水平是反映宿主全身营养状况的指标，也是影响肿瘤患者预后的重要因素。因此，FAR作为一项综合反映全身炎症-免疫反应的指标，或许有助于为胰腺癌患者提供更为准确的预后分层。

外周血NLR是目前研究最多的全身炎症反应指标之一。中性粒细胞可通过分泌细胞因子及血管内皮生长因子(VEGF)促进肿瘤的增殖与血管生成，而淋巴细胞作为细胞介导免疫反应的主要参与者，在肿瘤免疫监视中发挥着至关重要的作用[33]。既往研究已证实NLR与胰腺癌患者预后的关系[12,34-35]。本研究采用2.69作为治疗前NLR用于预测局部晚期或转移性胰腺癌患者死亡的最佳临界值，发现NLR同样可作为患者预后评估的一项可靠指标。基于FAR与NLR在局部晚期或转移性胰腺癌患者预后评估中的意义，本研究进一步探索了二者联合在患者预后评估中的作用。结果发现，FAR联合NLR可以进一步对这些患者的预后进行分类，二者或许可作为接受一线化疗的胰腺癌患者预后评估的工具。然而，本研究也存在一定局限性：首先，回顾性的研究和相对较小的样本量可能导致潜在的偏倚；其次，单中心的研究数据分析无法充分代表总体人群。因此，有必要继续开展多中心、大样本量、前瞻性研究以进一步证实目前的结论。

总之，本研究发现FAR与局部晚期或转移性胰腺癌患者的不良预后有关，有望成为一项评估患者预后的指标。此外，FAR联合NLR或许能够为接受一线化疗的胰腺癌患者提供更为准确的预后分层。