凝血功能指标结合肿瘤标志物在肺癌临床分期中的应用研究*

张利改，吴 宇，陈 鸣，何 远

陆军军医大学第一附属医院检验科，重庆 400038

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，《全球癌症报告》显示[1]，肺癌是位于全球癌症新发病例第二位，死亡病例第一位的恶性肿瘤。肺癌起病隐匿，疗效不好，预后不佳。早发现、早诊断、早治疗是提高患者生存率的有效手段。癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白19片段抗原(CYFRA21-1)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)是肺癌检测常用的生物学指标，在肿瘤的筛查、诊断、疗效观察和预后评估方面，均有着重要的临床作用[2]。但单一肿瘤标志物灵敏度和特异度均不高，需要联合检测来提高诊断效能[3]。

恶性肿瘤和血栓形成关系密切[4]。越来越多的研究显示，恶性肿瘤的首发迹象是凝血功能异常，90%以上的肿瘤患者存在凝血异常，处于高凝状态有利于肿瘤的进一步发展[5-6]。静脉血栓栓塞症是癌症患者非癌症死亡的第二位的原因[7]，在肺癌患者中发病率较高[8]。凝血功能指标纤维蛋白原(FIB)和血小板计数(PLT)与肿瘤转移密切相关，是预后不佳的危险因子[9-12]。关于肺癌凝血功能指标变化的研究较多，但关于凝血功能指标结合肿瘤标志物检测在肺癌分期中应用的研究相对较少。本研究拟对不同临床分期的肺癌患者和健康体检者的凝血功能指标进行分析，包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间国际标准化比值(PT-INR)、PT百分比(PT%)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、APTT测定值比(APTT-Ratio)、FIB和凝血酶时间(TT)，以及肿瘤标志物CEA、CYFRA21-1和NSE，比较不同组间这些指标的差异并分析其与肺癌分期的相关性，探讨这些指标在肺癌的临床分期和判断预后中的价值，为肺癌的早期诊断、疗效观察、预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究获得陆军军医大学第一附属医院伦理委员会的批准。选取2018年1月至2019年12月在本院住院治疗的经组织病理学确诊的肺癌患者148例作为肺癌组：男86例、女62例，年龄(58.28±11.98)岁。选取同期在本院健康体检者77例作为对照组：男42例、女35例，年龄(54.22±12.32)岁。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)患者均符合国际肺癌研究学会《国际肺癌TNM分期标准》第8版制定的关于肺癌的诊断标准；(2)无其他恶性肿瘤病史。排除标准：(1)有凝血功能异常疾病史；(2)心、肝、肾等重要脏器功能异常者；(3)近期有严重感染、创伤或手术史；(4)近期使用过抗凝或止血药物。

1.2仪器与试剂 全自动血液常规分析仪及其配套试剂(Sysmex公司，XN-1000型)；全自动凝血分析仪及其配套试剂(Sysmex公司，CS5100型)；全自动化学发光免疫分析系统及其配套试剂(Tesmi公司，F3999型)。检测均严格按照仪器和试剂说明书进行操作。

1.3方法 纳入研究者均于清晨抽取空腹静脉血，并在2 h内测定PLT、PT、PT-INR、PT%、APTT、APTT-Ratio、FIB、TT、CEA、CYFRA21-1、NSE水平。比较肺癌组和对照组间上述指标间的差异，同时对男、女肺癌患者间这些指标的差异进行比较。各指标正常参考范围如下，PT 9.8～13.7 s，PT-INR 0.85～1.21，PT% 65%～130%，APTT 24.8～33.8 s，APTT-Ratio 0.92～1.25，FIB 1.8～3.7 g/L，TT 14～21 s，PLT (125～350)×109/L，CEA 0～5 ng/mL，CYFRA21-1 0～5 μg/L，NSE 0～25 ng/mL。根据《最新国际肺癌TNM分期标准》[13]对纳入研究的肺癌患者进行分期：T分期(原发肿瘤的大小及浸润程度)、N分期(区域淋巴结转移情况)、M分期(远处转移器官转移情况)。将不同分期的肺癌患者进行分组，比较不同分期对凝血功能指标和肿瘤标志物的影响。

2 结 果

2.1肺癌组和对照组凝血功能指标和肿瘤标志物比较 与对照组比较，肺癌组FIB、CYFRA21-1、CEA、NSE水平明显升高(P<0.05)，TT明显缩短(P<0.05)；两组间其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 肺癌组与对照组凝血功能指标和肿瘤标志物的比较[M(Q)]

2.2凝血功能指标和肿瘤标志物单项或联合检测诊断肺癌的临床价值 对CYFRA21-1、CEA、NSE、FIB及TT进行ROC曲线分析：单项检测中CYFRA21-1和NSE的特异度(分别为0.95、0.97)均较高，TT的灵敏度(0.87)最高。CEA的AUC(0.75)最大，TT的AUC(0.70)略低于CEA。与单项检测相比，3项肿瘤标志物(CYFRA21-1+CEA+NSE)联合检测的AUC和Youden指数大于单项指标；3项肿瘤标志物和凝血功能指标(3项肿瘤标志物+FIB+TT)联合检测的AUC和Youden指数最大，用于肺癌检测的临床效能最佳。见表2、图1。

图1 肺癌组凝血功能指标和肿瘤标志物单项或联合检测诊断的ROC曲线图

表2 肺癌组凝血功能指标和肿瘤标志物单项或联合检测诊断肺癌的临床价值

2.3不同性别肺癌患者凝血功能指标和肿瘤标志物的比较 男性肺癌患者APTT、APTT-Ratio、FIB水平长于或高于女性患者(P<0.05)；男、女之间其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同性别肺癌患者凝血功能指标和肿瘤标志物的比较或M(Q)]

2.4不同TNM分期肺癌患者间凝血功能指标和肿瘤标志物比较 T4期与T1期患者比较，PLT、CYFRA21-1、NSE、PT-INR、PT、FIB明显增高或延长(P<0.05)，PT%、TT降低或缩短(P<0.05),见表4。N3期与N0期患者比较，PLT、CYFRA21-1、CEA、NSE、PT、PT-INR、FIB明显增高或延长(P<0.05)，PT%、TT明显降低或缩短(P<0.05),见表5。M1期与M0期患者比较，PLT、CYFRA21-1、CEA、NSE、PT、PT-INR、FIB明显增高或延长(P<0.05)，PT%、TT明显降低或缩短(P<0.05)，见表6。

表4 不同T分期凝血功能指标和肿瘤标志物的比较或M(Q)]

续表4 不同T分期凝血功能指标和肿瘤标志物的比较或M(Q)]

表5 不同N分期患者凝血功能指标和肿瘤标志物志物的比较或M(Q)]

表6 不同M分期患者凝血功能指标和肿瘤标志物的比较或M(Q)]

2.5不同临床分期患者肺癌凝血功能和肿瘤标志物比较 Ⅰ期肺癌患者CEA水平较对照组明显增高(P<0.05)，TT较对照组明显缩短(P<0.05)。Ⅳ期与Ⅰ期相比PLT、CYFRA21-1、CEA、NSE、PT、PT-INR、FIB明显升高或延长(P<0.05)，PT%和TT明显降低(P<0.05)。见表7。

表7 不同临床分期患者凝血功能指标和肿瘤标志物志物的比较

续表7 不同临床分期患者凝血功能指标和肿瘤标志物志物的比较

2.6肺癌患者凝血功能指标和肿瘤标志物的相关性分析 肺癌患者的8项凝血功能指标分别与3项肿瘤标志物进行相关性分析，结果显示：FIB与CYFRA21-1、NSE和CEA均呈正相关(r=0.32、0.17、0.20，P<0.05)，PT%和TT与CYFRA21-1均呈负相关(r=-0.29、-0.21，P<0.05)，PT、PT-INR和PLT与CYFRA21-1均呈正相关(r=0.30、0.31、0.18，P<0.05)，PLT与NSE呈正相关(r=0.21，P<0.05)，其余指标之间不存在相关性(P>0.05)。

3 结 论

恶性肿瘤患者易出现凝血功能异常，主要表现为高凝状态。静脉血栓形成是恶性肿瘤患者主要的死因和并发症之一，高凝状态与肿瘤的发展和转移密切相关[14-15]。在相关研究中发现，肺癌分期是肺癌患者发生静脉血栓栓塞症的危险因素之一，肺癌晚期患者发生静脉血栓栓塞症的风险较高[16]。

机体的止凝血过程与血小板密切相关。血小板不但可以通过黏附、释放和聚集机制直接参与止血过程，并且血小板膜表面磷脂为凝血反应提供了场所，在凝血过程的多个环节发挥重要作用，在恶性肿瘤的静脉血栓形成过程中也扮演重要角色。血小板和FIB通过与肿瘤细胞的相互作用，促进肿瘤发展，促使肿瘤细胞发生转移[17]。肿瘤细胞可直接激活血小板或是通过内皮细胞间接激活血小板，增强血栓的形成，与肿瘤的预后密切相关[18]。

本研究显示，与对照组相比，肺癌患者FIB水平明显增高，TT明显缩短。不同临床分期肺癌患者，Ⅳ期与Ⅰ、Ⅱ期相比FIB水平和PLT明显增高，TT明显缩短，PT明显延长。不同TNM分期的肺癌患者的T4期、N3期、M1期与T1期、N0期、M0期相比，FIB水平、PLT增高，PT延长，TT明显缩短。该研究结果提示，肺癌患者凝血功能存在异常，PT延长反映了肺癌患者体内凝血、抗凝与纤溶系统的平衡被打破，凝血因子生成障碍或是消耗增多；PLT增多，FIB水平增高，TT缩短，说明患者处于高凝状态；并且凝血功能指标的异常与肺癌的分期及肺癌肿瘤的大小和浸润程度、淋巴结的转移状况及远端转移的情况有关，分期越靠后，高凝状态越明显，血栓栓塞发生的概率就越高。随着病程的不断进展，高凝状态的持续，有发生弥散性血管内凝血(DIC)的风险，与肺癌患者的预后密切相关。与对照组相比，Ⅱ期肺癌的FIB水平明显增高，Ⅰ期肺癌TT明显缩短，对肺癌的早期诊断有指导意义。FIB水平和PLT在肺癌患者中明显升高，与临床分期相关，分期越靠后，FIB水平和PLT升高越明显，这与相关研究报道[19]是一致的。另外，本研究发现与对照组相比，TT在肺癌患者中明显缩短，与临床分期相关，Ⅳ期明显低于Ⅰ期，而且TT用于肺癌诊断的AUC和灵敏度均较高，这说明TT可以作为判断肺癌严重程度的一个有效的辅助指标，并且男性患者的APTT、APTT-Ratio、FIB水平均比女性患者明显增高或延长，说明男性肺癌患者更容易发生凝血异常，发生血栓性栓塞的概率更高。

肿瘤标志物可广泛用于恶性肿瘤的筛查和早期诊断，尤其是肿瘤标志物的联合检测，能有效提高早期癌症诊断的特异度和灵敏度。CEA作为用于肺癌诊断最广泛的肿瘤标志物之一，在肺癌的病情监测和疗效评价方面有重要价值。CYFRA21-1主要来源于上皮肿瘤组织，是诊断非小细胞肺癌，尤其是鳞癌灵敏度较高的肿瘤标志物[20-22]；NSE存在于神经组织和神经内分泌组织中，在小细胞肺癌血液中高表达，主要用于小细胞肺癌的预后评估和复发监视。

本研究结果显示，肺癌组的CEA、NSE、CYFRA21-1水平明显增高。不同临床分期肺癌患者：Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者CEA和CYFRA21-1明显高于对照组，Ⅳ期与Ⅰ期相比NSE、CEA、CYFRA21-1明显增高。不同TNM分期的肺癌患者：N3期患者的NSE和CYFRA21-1明显高于N0期患者；M1期患者NSE、CEA、CYFRA21-1水平明显高于M0期患者，T4期患者NSE水平明显高于T1、T2期患者，T3、T4期患者的CYFRA21-1水平明显高于T1期患者。本研究结果提示，检测肿瘤标志物不但可以早期发现肿瘤，而且由于肿瘤标志物的水平与肿瘤的浸润程度的提高、淋巴结转移和远端转移的关系密切，故也可以用于协助判断肺癌患者病情的严重程度。此外，FIB、PT、PT-INR和PLT与CYFRA21-1呈正相关，PT%和TT均与CYFRA21-1呈负相关，说明CYFRA21-1水平越高，肺癌患者越是呈高凝状态，检测CYFRA21-1对肺癌的预后判断有重要临床意义。根据ROC曲线分析，与单个肿瘤标志物相比，3项肿瘤标志物的联合检测用于肺癌的临床诊断效能有所提高，并且与凝血功能指标的联合可以进一步增大AUC和Youden指数，用于肺癌的临床诊断效能是最高的。联合检测肿瘤标志物和凝血功能指标对于肺癌的早发现和早诊断有比较重要的临床价值。

综上所述，肺癌患者的凝血功能指标和肿瘤标志物的水平与肺癌的临床分期、原发肿瘤的大小及浸润程度、淋巴结转移及远端转移关系密切，并且凝血功能指标和肿瘤标志物之间存在一定的相关性。凝血功能指标和肿瘤标志物联合检测，可以作为CT检查和病理活检的补充检查，不仅有利于肺癌的早期诊断，还可以发现肺癌患者的异常高凝状态，及早进行干预避免DIC的发生，另一方面可以更好地评估肺癌患者的病情严重程度及预后，以便对患者实施分层管理。