基于住院医嘱优化处方前置审核系统的判定规则*

高榕荫，刘斐烨，陈 荣，王莉英

常州市第一人民医院 药学部，常州213003

住院医嘱前置审核工作的开展可有效促进临床合理用药，保障患者用药安全[1]。与门诊处方不同，住院系统审方的对象是住院患者，病情存在反复、变化，患者的信息量大、用药复杂，住院医嘱不似门诊处方诊断明确、用药品种简单明了，这些都为住院医嘱的审核造成了一定障碍。实践研究表明，处方前置审核系统的基础规则基于药品说明书，存在精确度和效率不高、规则不健全等问题[2，3]。而规则设置的不断精细化是解决这些问题的重要手段[4]。前置审方就如同一把衡量合理用药的标尺，而精细化规则就像尺子上的刻度，只有刻度精准了，才能保障衡量的准确性。

本院使用的是与天际健康公司合作开发的临床合理用药智能管理系统。该软件设有“医院规则自维护系统”，可从患者、诊断、药品、医院管理等多个方面制定适应性规则，建立多级规则库，调整灵活方便[5]。根据问题类型及严重程度设置干预等级，包括拦截、严重警示和一般警示，其中拦截代表系统强制要求医师修改问题医嘱。本研究以本院住院前置审核系统中规则优化的一些方法、经验进行详细阐述，供同行参考。

1 资料与方法

1.1 审方规则优化的依据与方法

审方规则的优化首先基于药品说明书，当遇到其表述模棱两可或是超说明书内容时，按照临床指南、权威专著、Cochrone 图书馆的系统评价以及原始数据库的检索顺序开展循证研究[6]，分析和评判，并尽可能地利用Cochrane 偏倚风险评价、Amstar 量表以及GRADE 等工具提高证据质量，评判合理的经药事管理委员会批准备案后纳入用药审查规则。

1.2 有关适应症规则的优化

以注射用前列地尔干乳剂为例，它是20 个国家重点监控药品之一，已列入本院辅助用药目录。其说明书适应症为：治疗慢性动脉闭塞症（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等）引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍；脏器移植术后抗栓治疗；动脉导管依赖性先天性心脏病，以及用于慢性肝炎的辅助治疗。这就面临两个问题：①这些适应症能否准确对应相关的疾病诊断名词，例如说明书中描述的改善心脑血管微循环障碍；②超说明书用药是否合理？因此，药师首先通过HIS 系统调取本院前列地尔干乳剂的临床使用情况，对其开具的诊断名词与说明书逐一核对、匹配。对于超说明书用药，应提醒临床医师及时申请备案、并进行循证分析和评判。根据GRADE 质量评价工具划分为高、中、低和极低，其中系统性评价/Meta 分析和RCT 研究明确推荐的适应症初步列为高质量证据，再根据证据整体特点对其进行降级或升级[7]。只有评定为高级的才认为是有用药依据的。此外，审方药师仍需进一步判断拦截医嘱的合理性，对可能存在误判、漏判的内容及时备案申请，增加适应症审查。对于申请并通过循证评价的合理医嘱进行提炼、归纳，录入系统，形成新的规则，从而形成良性的闭环式管理模式。规则的优化见表1。

1.3 有关用法用量规则的优化

一个药品在治疗不同疾病或者在不同人群中可能有不同的用法用量，因此在设置单次最小（大）剂量、每日最大频次和每日最大剂量的基础上，分别从体重、年龄、肌酐清除率、不同适应症等角度设置精细化的用法用量规则。以酮咯酸氨丁三醇注射液（尼松）为例，该说明书针对不同年龄段、体重、肌注或静注提出了不同的给药剂量要求，对此共计补充完善了6 条规则。见表2。

对于给药频次，以注射用头孢曲松为例，其清除半衰期较长，通常每日一次给药即可，仅在中枢神经系统感染时推荐q12h 给药[14]。因此，进行的精细化规则维护分为2 部分：①前提条件：诊断项目“白名单”（该诊断进行审核项审核）中输入“中枢神经系统感染”；审核项目“给药频次”输入最大值2；②前提条件：诊断项目“黑名单”（除该诊断以外进行审核项审核）中输入“中枢神经系统感染”；审核项目“给药频次”输入最大值1。

1.4 有关相互作用规则的优化

系统规则主要来源于药品说明书，缺乏对患者个体病理生理特征以及临床相应的剂量调整和监测等问题的考虑，频繁的报告缺乏实际临床意义的相互作用，会给临床医师带来诸多不便。为了不过度干预临床医师的诊疗活动，目前相互作用规则库中开启的药品对象仅为说明书明确禁止和Uptodate相互作用X 级（avoid combination）和D 级（consider therapy modification）的药品，根据严重程度分别设置为拦截和严重警示。并且重新撰写了提示信息，包括以下三个要素：第一，阐明机理；第二，提供依据来源，令人信服；第三，为临床医师提供解决方案。以奥美拉唑和氯吡格雷为例，提示信息修改为：氯吡格雷是一种前体药物，经肝脏CYP2C19 酶代谢为活性代谢产物发挥抗血小板作用。奥美拉唑是CYP2C19 强抑制剂，可抑制氯吡格雷活性代谢降低其抗血小板作用，应避免合用。Uptodate 相互作用为D 级。临床可选择对CYP2C19 影响较小的泮托拉唑或雷贝拉唑。

此外，在医嘱审核过程中发现问题及时循证，进行判断，修改规则。以塞来昔布和双氯芬酸口服制剂为例，说明书提示同时使用几乎不会增加疗效；但可能增加胃肠道不良反应风险，不推荐同时使用。Uptodate 相互作用为X 级，规则级别设置为拦截。在医嘱审核过程中发现临床确实存在联合用药的情况，对此开展了进一步的循证研究。根据PICOS 原则，利用Pubmed、Embase、Cochrane Library、知网和万方数据库检索相关文献，最终获得3 篇随机对照研究纳入Meta 分析[15-17]。结果提示，联合用药对于癌症骨转移患者的疼痛缓解率更高；但GRADE 证据质量为低级（见表3）。因此，认为塞来昔布和双氯芬酸联合用药是否具有真正的临床意义尚待考证。循证依据不足，进行的精细化规则维护见表4。

表3 塞来昔布与双氯芬酸联合用于癌症骨转移患者镇痛的证据质量评价结果

表4 塞来昔布与双氯芬酸相互作用的规则设置

1.5 规则优化效果评价

比较用药规则优化前后住院医嘱合格率、审方软件系统弹窗率和医师医嘱主动返回修改率的情况，评价用药规则精细化设置后的效果。住院医嘱合格率以事后点评合格率计算，每月按出院患者人次数5%随机抽取规则优化前2020 年1～6 月和之后2021 年1～6 月的病案进行全医嘱点评，计算住院医嘱合格率。计算公式为：

住院医嘱合格率（%）=合格的住院病案人次数/同期点评住院病案的人次数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0 软件进行统计分析，计数资料以频数或百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 规则优化的类型分布

2020 年7～12 月共计维护规则数目208 条，主要修订类型包括适应症34 条、精细化用法用量65 条和相互作用109 条，分别占比16.35%、31.25%、52.40%。

2.2 规则优化前后住院医嘱合格率的比较

前置审方系统正式上线后，通过系统实时监控、与医生在线交流，有效拦截不合理医嘱。医嘱点评结果提示，住院医嘱合格率由86.6%上升至90.1%，差异具有统计学意义，P＜0.05，见表5。

表5 前置审方实施前后医嘱合格率的对比

2.3 系统弹窗率和医师医嘱主动修改率的变化

随着审方规则的不断纳入和精细化，系统弹窗率逐渐从6.20%增加至30%左右；而随着审方规则的不断优化，医师医嘱主动返回修改率也从开始的33.86%逐渐增加并维持在85%左右，表明临床认可度和接受度也在逐渐提高。见图1。

图1 医师主动返回修改率和系统弹窗率

3 讨论

研究表明，规则的不断完善不仅有效拦截了不合理医嘱，规避用药风险，同时还大大提高了审方效率，减少了药师人工审方的工作量[2]。审方规则优化的核心在于提高审方的准确性和审方效率，而难点在于对超说明书用药或是说明书表述模棱两可的部分，怎么对用药合理性进行评判并纳入审方规则，尤其是循证的证据等级分类和推荐意见并没有统一规定。在借鉴国内同类研究的基础上，本院在规则优化时总结出一些经验方法。

首先，天际健康软件提供了较为完善的医药信息库，保障药师审方的质量。它的特点在于智能审方引擎与“医院自定义审核规则”模块结合，采用软件审核和人工审核所形成的“两审两拦截”审核模式，提高了审核准确性[5]，从而具有科学性和规范性；此外，最大的特色在于，能够提供个性化定制服务，设有“医院规则自维护系统”，可从患者、诊断、药品、医院管理等多个方面制定适应性的规则，建立多级规则库。规则的不断精细化是优化的趋势，也是提高审方规则与临床实际契合度的重要手段。一方面，补充完善了药品说明书及相关循证内容，提高了审方的准确性；另一方面，根据药品、患者人群特征等前提条件进行分类识别，使审核项目更具针对性，特异性更高。但缺憾的是，天际健康软件与医院的个性化定制服务对接时间较长，与HIS 兼容性不足，目前尚未实现根据检验指标对肝肾功能不全患者的审方规则进行精细化设置。

虽然天际健康软件的规则库较为完备，但也存在一些不足，例如相互作用规则库中无效警示较多，需要重新维护[5]。卢圆圆等[18]利用UpToDate 软件Lexiomp 数据库分级和循证分析，根据是否具有临床意义来调整规则级别，将证据充分的保留拦截，证据不足的则降级处理，尽可能保证每条提醒都具有真正的临床价值。

本研究在此基础上还尽可能地提高证据质量，包括进一步完善小样本随机对照研究的Meta 分析；利用GRADE 质量评价工具评判证据质量，给出令人信服的评价结果。前置审方系统上线初期，观察到临床医师主动医嘱返修比例很低，部分医师在看到系统预审问题后仍反复开具问题医嘱，造成审方药师大量重复审方工作。因此，提示信息撰写合理充分，也将明显提高临床的医嘱主动返回修改率。马祝悦等[3]提出可按照“作用机制+临床后果+临床建议”的模板完善问题描述内容，简洁清晰地传达处方中存在的不合理问题并给出审核建议。本研究在此基础上补充说明了依据的来源，提高了信服度。

此外，在规则优化过程中还遇到了许多临床提出疑义但尚未解决的问题。例如溶媒适宜性，药品说明书规定某些药物的溶媒仅限5%葡萄糖注射液或是0.9%氯化钠注射液，但患者有糖尿病或是高钠血症，该如何选择溶媒？又如，注射用地塞米松磷酸钠，不同厂家说明书给出的溶媒不同，先前的品种可糖可盐，现用的品种说明书溶媒列表只给出了5%葡萄糖注射液。临床医生也会提出疑义为什么之前的可糖可盐，而地塞米松本身对血糖就有影响，再用糖水滴注显然是“火上浇油”，也不推荐胰岛素配伍使用，如果病人血糖高了可能会引起医患矛盾。类似的问题还有药物浓度，对于需要限制液体量的患者应该如何完善，这些问题的解决可能需要开展真实世界的循证研究，取得实际数据并得出结论后才能制定相应规则。

综上所述，对本院住院系统审方规则优化的工作经验有以下几点：①保证每条规则的临床意义，减少无效拦截，提高审方效率。②精细化设置是规则优化的重要手段，对于说明书表述模棱两可、超说明书、特殊人群等问题均能较完善地解决，也是实现分级管理的有效方法。③完善规则提示信息，对于提高临床医师的接受度和医嘱主动修改率非常重要。④加强药师循证能力，仅依靠说明书判断医嘱合理性并不能满足临床需求，循证必将是解决上述问题的根本办法。