胸痛中心区域救治体系对STEMI患者绕行急诊科行PPCI的应用研究

蔡正哲 叶晓东 王杰伟 曾丽红 王建玲

急性心肌梗死（AMI）可分为ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和非STEMI 两种，以前者常见，占全部心梗患者的80%以上［1］。经皮冠状动脉介入（PCI）治疗可有效开通梗死血管，恢复心肌血流灌注，是临床治疗STEMI 患者的首选。目前临床上主要采用溶栓后PCI 和直接经皮冠状动脉介入（PPCI）两种方案。我国STEMI 患者接受PPCI 治疗的比例虽增加，但再灌注治疗比例未见明显升高，救治延迟特别是门球时间长是导致这一问题的重要因素［2］。因此，有效缩短救治时间，尽快让STEMI 患者接受PPCI 治疗是改善预后的关键。为有效缩短患者救治时间，我院胸痛中心构建了区域协同救治体系。本文回顾性总结基于胸痛中心区域救治体系对STEMI 患者绕行急诊科行PPCI 的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）纳入标准：①诊断符合中华医学会《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（2015 版）相关标准［3］；②具备PPCI 指征，患者发病时间不超过12 h，或超过12 h 但具有临床和（或）心电图进行性缺血依据、血流动力学不稳、心源性休克；③完整记录了发病时间、首次医疗接触时间、到PPCI 医院大门时间、球囊扩张血管时间等数据。（2）排除标准：①院内发病的STEMI 患者；②溶栓后行PCI 治疗的患者；③合并其他影响预后的严重内科疾病；④急诊仅造影、择期仅造影或择期PCI 的患者；⑤严重肝肾功能不全者；⑥关键时间节点记录不全者。本研究采用回顾性分析，以符合研究要求的、连续纳入2019 年3 月至2021 年3 月就诊我院接受PPCI 治疗并资料上传至国家胸痛中心数据平台的118 例STEMI 患者为研究对象。本研究获伦理委员会审批通过，患者签署知情同意书，根据是否绕行急诊，分为绕行组（58 例）和非绕行组（60 例）。

1.2 方法（1）非绕行组：经基层非PCI 医院转诊、120 接诊或自行入院的STEMI 患者，均经由绿色通道送入急诊科，快速进行病情评估及常规急诊救治，适时转入专科进一步接受PPCI 治疗。（2）绕行组：患者于基层网络医院就诊向我院转诊时，或拨打120 求救接诊后，首次医疗接触人员（FMC）在10 min 内获取患者生命体征信息，并完成首份心电图检查，并通过远程心电监护系统、微信等方式，将信息和报告实时上传至我院心内科医生，由心内科医生协助FMC 人员明确诊断并进行现场分诊。对于在再灌注时间窗内的STEMI 患者，绕行急诊科和冠心病监护病房（CCU），直接送至导管室接受PPCI 治疗。自行来院的STEMI 患者，急诊科10 min 内完成首份心电图并实时传输，心内科医生协助下明确PPCI 治疗指征者，绕行CCU 直达导管室。

1.3 观察指标与评价标准一般资料包括性别、年龄、既往史（吸烟、高血压、糖尿病、高血脂症）、Killip 分级、彩超测定的术后LVEF、住院天数、住院费用；术中情况包括是否行血栓抽吸；基本救治时间指标包括：S-to⁃FMC、D⁃to⁃B 与S⁃to⁃B，统计两组D⁃to⁃B 达标率，D⁃to⁃B 达标标准为≤90 min；主要预后指标包括：院内主要并发症发生率、病死率、彩超测定的术后LVEF、随访6 个月MACE 发生率。院内主要并发症包括：严重心律失常、主要出血事件（任何因出血而到院就医的事件）、PCI 相关并发症（包括支架内血栓形成、冠脉无复流或慢血流、动脉夹层等）。MACE 包括复发心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、冠心病死亡。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组救治时间指标比较见表2。

表2 两组救治时间指标比较

2.3 两组预后指标比较见表3。

表3 两组预后指标比较

3 讨 论

STEMI 是临床最常见心肌梗死类型，其发病率与死亡率呈上升趋势且日趋年轻化，严重威胁国民健康。临床治疗STEMI，以快速且完全的开通梗死血管，早期恢复血流再灌注为原则，首选PCI，治疗成功率及预后与STEMI 患者再灌注时间密切相关，从这一点来看PPCI 较溶栓后PCI 更具优势［4］。但由于患者发病后就诊延误以及多因素致患者就诊后干预延误，使得不少患者错过最佳再灌注治疗时间窗。如何提高STEMI 患者救治效率，缩短总体心肌缺血时间、促进早期再灌注成为亟待解决的重要问题。

D⁃to⁃B 指患者入院到接受PCI 介入手术球囊扩张的时间，是STEMI 患者救治是否及时的一项重要评价指标，目前国际标准定义为90 min内［5］。我国STEMI 患者从入院到接受PCI 治疗，延误时间平均达30 min［6］。我国STEMI 患者入院经由急诊科转入导管室，要比入院直接进入导管室耽误近40 min，这对于治疗必须争分夺秒的STEMI患者而言，很可能造成医疗系统救治延迟［7］。因此，我国胸痛中心仍有必要加强建设和改进。胸痛中心年构建区域协同救治体系，并基于此予以STEMI 患者绕行急诊PPCI，该体系构建了院内（具备急诊PPCI 心血管中心的医院）导管室团队、CCU团队、介入团队、急诊团队与基层医疗机构、急诊转运体系和120 的联动机制，各个环节相互协作、共同努力，可以通过院前传输生命体征、心电图等对患者进行实时诊断并分诊，使心内科医生能够在第一时间协助明确诊断并指导后续诊疗，实现了“患者未到，信息先行”。对于确认具备PPCI 指征的患者，可于院前启动导管室并着手相关准备工作，缩短了启动导管室和手术人员准备时间；此外，院前急救人员可以在急救现场或者救护车上进行术前准备，如知情同意、负荷双抗（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛）等，患者一旦到达导管室立即行急诊手术，节省了术前谈话和准备时间，确保STEMI 患者在最短时间内得到最佳救治。患者入院后无需再经由急诊科救治，可绕行直接进入导管室手术，避免了急诊停留时间，直接缩短患者院内救治时间，从而减少D⁃to⁃B，为患者早期PPCI赢得时机［8］。

本研究结果显示，绕行组患者S⁃to⁃FMC、D⁃to⁃B 与S⁃to⁃B 均明显短于非绕行组，与文献报道相符［9］，肯定了基于区域协同救治体系予以STEMI患者绕行急诊PPCI 的有效性。患者术后LVEF 高于非绕行组，随访MACE 发生率低于非绕行组，提示基于区域协同救治体系予以STEMI 患者绕行急诊PPCI 在改善患者预后方面更具优势，与更大程度的减少心肌梗死范围，减少心肌细胞重构有关，与文献报道一致［10］。因此，PPCI 医院和基层医院的无缝连接尽可能缩短了患者就诊后的每一个环节，缩短了总缺血时间，改善预后，提升了区域STEMI 的救治水平。但本研究结果显示，绕行组的院内病死率为6.9%，明显高于非绕行组（0.0%），其原因如下：①非绕行组患者均为自行来院就诊的，大多都是居住在医院周边，就医距离较近，所以相对病情延误时间更短（非绕行组主要是在急诊科停留的时间较长）；而绕行组均为外院转诊而来，大多病情较为危重；②在胸痛中心建立早期，基层医院对于心肌梗死患者的救治水平有待提高，导致部分病情较重的患者未能得到及时救治，经过胸痛中心的协同发展，基层医生的心肌梗死救治水平得到了提升，患者预后也得到了显著的改善。

综上所述，基于胸痛中心区域救治体系对STEMI 患者绕行急诊科行PPCI，可以有效缩短患者救治时间，减少MACE 发生率，改善预后。