舌肌训练联合吞咽功能训练在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用

施丹君 王慧利 韩莉 李卫玲

浙江省台州医院神经内科，浙江台州 317000

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症之一，其发生率高达40%～55%，可引起患者饮水呛咳、误吸、吸入性肺炎及窒息等并发症，长期会导致患者营养不良，增加病死率。吞咽功能训练是治疗脑卒中后吞咽功能障碍常用的非药物方法，取得较好的效果，但部分病情顽固者效果仍不甚理想。舌肌训练是对咬肌、口唇与舌根部等位置进行训练以缓解神经元麻痹，改善吞咽肌群肌肉功能，从而改善吞咽障碍，但其联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍是否具有协同增效作用国内外报道较少。本研究分析舌肌训练联合吞咽功能训练用于脑卒中后吞咽障碍患者中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月～2020 年7 月浙江省台州医院神经内科治疗的脑卒中后吞咽障碍患者126 例。纳入标准：①符合中国脑血管病防治指南制定的脑卒中诊断标准，并经头颅影像学检查确诊；②洼田饮水检查吞咽障碍评级≥Ⅱ级。排除标准：①其他原因引起吞咽障碍者或咽喉部手术史者；②病情不稳定或危重者；③严重脏器功能障碍及认知障碍者。采用抛硬币法均分为两组，每组各63 例。两组的性别、年龄、病程及吞咽障碍分级等情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本方案通过浙江省台州医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较[n，()]

1.2 方法

对照组予吞咽功能训练，指导患者尽最大程度张口，左右两侧连续活动下颌而后反复闭嘴鼓腮，经鼻腔吸气维持闭气，再缓慢向外呼出气体，同时指导患者维持于侧卧位状态进行吞咽活动。联合组加舌肌训练治疗，包括：①刺激训练：对患者的舌肌进行快速、重复牵拉刺激，当患者向右侧伸舌困难时，叮嘱患者将舌从中间伸出，反之亦然；②方向训练：要求患者反复向外、向上、向左、向下、向右旋转舌部，促使不同方位均发挥收缩与伸展作用；③阻力对抗训练：将压舌板放置在一侧压紧舌部，向外伸舌后反向用力。两组均治疗8 周。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗前后的标准吞咽功能评价量表（standardized swallowing assessment，SSA）评分、电视透视吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）评分和洼田饮水试验评分变化，并比较其临床疗效。

1.3.1 SSA 评分评估 含临床检查、吞咽3 次5 ml 温水与一次性60 ml 温水情况三个维度，总分46 分，分数越高提示吞咽功能越差。

1.3.2 VFSS 评分评估 用X 线模拟定位机进行吞咽造影检查，记录食物从口腔入咽喉的动态过程及误吸、渗漏、呛咳和食物贮留的发生，总分0～10 分，分数越高说明吞咽功能越好。

1.3.3 洼田饮水试验评分评估 取坐位，饮温水30 ml观察呛咳情况，如一次喝完无呛咳为5 分，两次喝完无呛咳为4 分，一次喝完有呛咳为3 分，两次喝完有呛咳为2 分，不能喝完频繁呛咳为1 分。分数越高提示吞咽功能越好。

1.3.4 疗效评估标准 治愈：治疗后吞咽障碍消失，洼田饮水试验评级正常；显效：治疗后吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验评级上升＞2 级；有效：治疗后吞咽障碍有所改善，洼田饮水试验评级上升＞1 级；无效：未达上述标准。总有效率（%）=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组的SSA 评分、VFSS 评分和洼田饮水试验评分比较

治疗前，两组的SSA 评分、VFSS 评分和洼田饮水试验评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后，两组的SSA 评分较前明显下降，VFSS 评分和洼田饮水试验评分较前明显上升（P＜0.05 或P＜0.01），且治疗后联合组的SSA 评分低于对照组，VFSS 评分和洼田饮水试验评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的SSA 评分、VFSS 评分和洼田饮水试验评分比较（分，）

2.2 两组的治疗后疗效比较

治疗8 周后，联合组的临床总有效率（95.24%）明显优于对照组（84.13%）（χ=4.201，P＜0.05）。见表3。

表3 两组的治疗后疗效比较

3 讨论

脑卒中是指起病迅速，由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍的临床综合征，具有高发病率、高病死率、高致残率等特点。吞咽功能障碍是脑卒中常见的并发症，其发病机制主要是由于脑卒中后脑神经组织发生缺血或缺氧，引起舌咽、迷走和舌下等神经发生核性或核下性受损，引起吞咽中枢受损，使得吞咽相关肌肉运动协调性下降，舌周肌肉肌力减退，舌体的随意运动性下降，导致患者进食及饮水过程中极其容易发生呛咳、误吸、反复咳嗽和窒息，甚至危及生命。长期或严重的吞咽功能障碍还会引起患者出现营养不良、脱水及抵抗力下降等，延长患者的住院时间，增加病死率。因此，对脑卒中后吞咽障碍患者的训练应重建舌体及口腔内肌肉运动的随意性，提高舌肌及口周肌肉肌力，改善吞咽功能。

研究已证实中枢神经具有很强的代偿性和可塑性，脑卒中后局部中枢神经虽然死亡且不能再生，但通过系统和一定强度的学习及锻炼，受损的中枢神经仍有一定的修复与再生的可能，可激活部分备用突触，形成脑神经旁路系统，使临近失神经支配组织重获神经的支配，最大程度地恢复神经功能。吞咽功能训练是一种常用的改善吞咽功能障碍的方法，是通过咽喉部位组织器官经过科学的训练手法，使局部功能恢复正常，吞咽功能训练可刺激神经中枢建立新的运动投射区以重新发放神经冲动，从而激活吞咽相关肌群，防止咽下肌群发生失用性萎缩，重建吞咽反射弧，增加肌肉运动的协调性，完成吞咽动作。但此方法由于治疗周期较长，且治疗效果并不理想，致使患者的满意度不高。

舌肌训练依次通过刺激训练、方向训练与阻力对抗实施可全面地改善舌部运动力、协调力及控制力，重建舌部肌群，修复突触链与神经细胞，促进大脑运动神经元和病灶形成新的神经通路，加快神经功能修复，减轻神经元麻痹症状；还可以舌体运动及抗阻的形式促进咽喉部肌群、舌肌等收缩，刺激神经元末梢组织，增加舌肌运动以改善吞咽功能。刘攀研究发现呑咽功能训练联合舌肌训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者效果肯定，加快吞咽功能的好转。本研究显示，治疗8 周后，两组SSA 评分较前明显下降，VFSS评分和洼田饮水试验评分较前明显上升，且治疗后联合组SSA 评分低于对照组，VFSS 评分和洼田饮水试验评分高于对照组。说明舌肌训练联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者的疗效肯定，能明显减轻吞咽障碍程度，改善吞咽功能。

综上所述，舌肌训练联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者的疗效肯定，能明显减轻患者的吞咽障碍程度，改善其吞咽功能，使患者日常的摄食逐渐恢复正常。舌肌训练和吞咽功能训练均操作简单、方便无创，应在临床推广应用。