扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复术在面颈部烧伤后瘢痕患者治疗中的应用意义

刘杜鹃，魏纯琳，田宝祥

（吉林市化工医院，吉林 吉林 132021）

0 引言

面颈部烧伤后，由于组织损伤很难完全修复，导致瘢痕的产生，主要受到多种因素的影响，如火灾、烧伤、烫伤等，本文主要探究烧伤后瘢痕治疗效果。由于面部瘢痕很难完全消除，对患者生理与心理造成严重影响。因面颈部瘢痕为烧伤整形外科常见疾病，如情况严重有可能出现挛缩畸形，导致患者头面部活动受到影响，不仅会造成患者躯体生理疼痛，还会造成患者自卑、抑郁、自闭等不良情绪，影响患者日后正常生活工作[1]。对患者治疗时，游离皮片移植术较为常用，但容易导致皮肤色差，远期有痉挛的可能[2]。与常规面颈部修复术治疗相比较，采用扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复术具有较为明显的临床优势，手术所得皮瓣在色泽、质地方面与面颈部的皮肤更为接近，而且弹性较高，能够有效预防传统植皮手术造成的皮肤缺陷问题发生。扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复术是目前我国临床治疗面颈部烧伤瘢痕疾病常见手术，是一种新型术式，可显著避免皮瓣痉挛，临床应用较为广泛，但研究文献报道发现，该术式研究报道相对较少。本研究选取92例面颈部烧伤后瘢痕患者，探讨扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2018年12月92例面颈部烧伤后瘢痕患者，随机抽取分成观察组（n=46）与对照组（n=46）。观察组男28例，女18例；年龄22～53岁，平均（39.26±2.38）岁；瘢痕部位：面部28例，12例颈部，面颈部6例；缺损面积（89.68±3.56）cm2。对照组男27例，女19例；年龄22～53岁，平均（39.32±2.37）岁；瘢痕部位，面部27例，13例颈部，面颈部6例；缺损面积（89.71±3.54）cm2。两组一般资料无明显差异（P>0.05）。

纳入标准：①烧伤面积不同；②感染程度有差异；③组织出现缺损；④病历资料均完善；⑤均签署知情同意书。排除标准：①免疫功能障碍；②精神异常患者；③心肝肾功能异常；④代谢性疾病；⑤凝血功能异常；⑥认知功能缺陷；⑦治疗期间退出患者。

1.2 方法

对照组采用游离皮片移植术治疗，将供皮区选于下腹部，于面部瘢痕部位做好标记。患者保持俯卧位开展手术治疗，按照术前标记线确定供皮面积，在将供皮有效切取后，进行修剪，保持适宜厚度，生理盐水纱布包裹后备用，皮片移植到面部瘢痕部位，实施缝合固定，并将打包线有效留置，将凡士林、干纱布予以覆盖。供皮区实施分层间断缝合，预防大出血。术后合理使用抗生素预防感染。

观察组采用扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复术治疗，供皮区选在胸三角处，按照面颈部缺损面积、形态对皮瓣进行合理设计。根据面颈部修复缺损面积予以适宜的皮肤扩张器进行操作，于锁骨下缘作一4～5cm的植入切口，将皮肤切开后，对胸大肌筋膜、深筋膜实施剥离，在对其内侧、外侧实施剥离时，应预防胸廓中的动脉分支血管、肩峰静脉、头静脉受到损伤。将扩张器保持展平状态置入腔隙中，在外放注射壶，然后进行缝合。通过快速注水法进行合理注水，将第1次注水量设定为扩张器容量的20%，在术后7d将缝合线予以拆除；第2次将注水量设定为扩张器容量的10%～20%，每隔2d进行1次注水，具体注水量、时间应按照扩张皮肤表面张力进行合理调整，持续1～2个月，使其容量为600～800mL。对患者实施皮瓣带蒂转移，对胸三角皮瓣予以扩张，再实施U形切口，与肩胛动脉穿支、颈横动脉、胸肩峰动脉实施有效隔离。根据面颈部瘢痕面积调整皮瓣大小，皮瓣大小应大于缺损面积的10%，然后进行有效缝合。术后3w起，对其实施蒂部夹管训练，持续7～10d，首次夹管≥5min，连续进行1h以上，予以断蒂术。在皮瓣转移后3d，使用地塞米松，提高成活率。

1.3 观察指标

观察两组术后3个月、6个月皮肤色泽、弹性质地评分，每项满分10分，得分越高皮肤状态越佳[3]；对比两组术后1个月、6个月视觉模拟评分量表（VAS）评分，得分越高疼痛越严重[4]。观察两组患者术后修复组织挛缩率，挛缩率＝（术后即刻创面面积-术后随访时测量面积）/术后即刻创面面积×100%。观察两组患者术后并发症发生率：创面感染、血肿、皮肤部分坏死发生率。对比两组总有效率，患者疼痛、瘙痒症状消失，新生皮肤与周围皮肤颜色差异不明显为显效；患者疼痛、瘙痒症状明显改善，瘢痕部位皮肤颜色相对较浅为有效；患者疼痛、瘙痒症状无变化，且瘢痕部位无新生皮肤，瘢痕相对明显为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

数据经SPSS 20.0处理分析，χ2检验计数资料，t检验计量资料，P<0.05为差异显著。

2 结果

2.1 两组术后修复效果比较

观察组术后3个月、6个月皮肤色泽、弹性质地评分均高于对照组（P<0.05），术后1个月、6个月VAS评分均低于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者术后修复效果比较（）

表1 两组患者术后修复效果比较（）

2.2 两组患者修复组织挛缩情况对比

观察组术后3个月、6个月时修复组织挛缩率明显低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者修复组织挛缩情况对比（）

表2 两组患者修复组织挛缩情况对比（）

2.3 两组患者并发症发生率对比

术后，观察组创面感染、血肿、皮肤部分坏死发生率低于对照组，数据差异明显（P<0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率对比[n(%)]

2.4 两组患者总有效率对比

术后，观察组总有效率（93.48%）明显高于对照组（82.61%），两组数据差异明显（P<0.05），见表4。

表4 两组总有效率比较[n(%)]

3 讨论

面颈部烧伤后瘢痕往往使得外观、功能组织有较为严重的损伤，对其实施修复时，需采取有效方法。近些年来，皮肤软组织扩张器对面颈部烧伤瘢痕的临床治疗具有重要作用[5]。胸三角皮瓣在选取时，选择一侧上胸部，将锁骨下线作为上界，将第4或第5肋间作为下界，将肩三角肌区作为外侧界，将胸骨外缘2cm位置作为内侧界，其最大面积可达到12cm×22cm[6]。将第2、3肋间胸骨旁的2cm位置作为旋转轴点。选取胸三角作为皮瓣供区时，成人能够在此处放置1枚600mL，或是800mL的扩张器，而儿童能够放置1枚200mL，或是450mL的扩张器[7]。因胸三角皮瓣属于轴型皮瓣，因此在面部创面修复中得到较为广泛应用。

经研究可知，观察组术后3个月、6个月皮肤色泽、弹性质地评分高于对照组，术后1个月、6个月VAS评分低于对照组，观察组术后3个月、6个月时修复组织挛缩率明显低于对照组；术后，观察组创面感染、血肿、皮肤部分坏死发生率低于对照组，且观察组总有效率高于对照组，由此可知，观察组采取扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复术后，患者面颈部的修复效果更佳，而且可有效缓解疼痛。扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复术后可使皮瓣具有良好的弹性，主要是因胸部供区解剖部位较接近于面颈部，而且弹性较接近于正常面颈部皮肤弹性状态。

胸三角皮瓣属于轴型皮瓣，皮瓣的蒂部处在胸骨外侧，包括胸廓内动脉的第2、3肋间穿支，而且与胸肩峰动脉保持吻合性，其侧支循环较为丰富，在实施移植后，可使皮瓣保持较为充分的血液供应，因此具有较高的移植成功率。但是，若皮肤缺损的面积过大，往往难以得到有效满足，使得供瓣区难以得到直接缝合。对皮瓣实施有效扩张后，可明显增加血管数量，使得管径明显增粗，由此可显著提高血流量。轴型皮瓣在实施扩张后，可明显提高成活率，与未实施扩张的轴型皮瓣相比较，可提高40%～60%，与延迟皮瓣对比，其优势较为显著。扩张器放置部位的皮肤与受皮区域的质地、肤色比较相似，而且不会导致取皮区域的功能受到不良影响。而且，对患者予以扩张后胸三角皮瓣进行治疗，能够显著扩大皮瓣供应面积，可有效预防供区皮瓣呈现紧张状态，而且皮瓣质地非常薄，对于面颈部的有效恢复具有明显促进作用，可提高其外观美观性。

胸三角皮瓣的面积较大，而且色素不会严重沉着，其质地、厚度对比面颈部皮肤，具有较高相似性，在修复后，可保持软组织的较高弹性[8]。在置入扩张器时，应选择与受皮区皮肤具有较高相似度的供皮区，而且应方便置入扩张器，避免取皮处的功能受到不良影响。而且在置入扩张器时，需依据受皮区要求对其埋置深度进行调整[9]。在注水时一般采用慢速扩张，持续时间较长，可减少皮瓣回缩力，预防植皮后出现收缩现象。完成皮瓣扩张后，通过易位、推进、旋进等完成转移，一般鼻唇部位瘢痕采取易位、旋转法，面部瘢痕选取推进转移，颈部选取交错、旋转方法，应确保皮瓣保持较高张力，预防附加切口过多[10]。在对皮瓣进行转移时，需将皮瓣蒂部予以小心分离，不可为了观察血管而对其实施过度剥离，可保证皮瓣在得到90°～180°旋转后，能够对创面实施无张力覆盖[11]。因大多数皮瓣供应区无较大面积，无法对其实施直接缝合，应对其实施皮片移植，以将其覆盖，或是合理放置扩张器，以便得到较为理想的临床效果。

在手术治疗时，应按照修复缺损面积具体大小，选取单侧或是双侧胸三角皮瓣实施预扩张。于病损同侧采用400～800mL软组织扩张器进行扩张，而且经扩张后，可得到较为平整的皮瓣，可根据受区实际情况，对皮瓣形态、大小进行剪裁，可降低皮瓣张力[12]。临床中选用的扩张器，通常为柱形、肾形。在选取手术切口时，临床上通常选取与中轴保持垂直状态的腋皱襞切口，手术切口位置比较隐蔽，而且在拆线后通常不会裂开，不会导致扩张器外露。在放置扩张器手术后，患者极易有置入术后出现感染、扩张器外露现象发生。在手术治疗时，采用冷光源导光拉钩实施分离止血，在术后实施负压引流，在术区予以有效加压包扎，在一定程度上，可有效预防感染、扩张器外露等情况的发生。在将扩张皮瓣进行转移后，极易有静脉淤血产生，而且随着皮瓣扩张面积的增大，往往会导致静脉淤血更为严重，而且皮瓣淤血时间有可能持续5～7d。静脉淤血发生的主要原因，有可能是随着扩张器持续注水，扩张皮瓣具有一定张力，而皮瓣中动、静脉于此张力下对其动脉供血、静脉回流较为适应，但是在扩张器取出，对皮瓣进行转移后，扩张皮瓣在无法保有原本张力的情况下，往往导致静脉迂曲，回流速度降低，有可能导致血栓形成，出现回流障碍，使得皮瓣远端血运受到影响[13]。因此在对扩张皮瓣进行缝合时，应保证皮瓣具有一定张力，有效预防因静脉迂曲、血栓形成导致皮瓣血运出现障碍。因皮瓣扩张后可出现再次转移，导致手术时间增加，为了减少相关并发症，手术时需注意手术细节，如由面部瘢痕面积大小，对扩张器适当选择，若扩张器过小，极易使皮瓣扩张有限；若扩张器过大，对需腔隙大，在玻璃期间极易损伤蒂部轴心血管。

综上所述，扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复术在面颈部烧伤后瘢痕患者治疗中具有明显效果，对皮肤色泽、弹性质地具有明显改善作用，而且能够有效缓解疼痛，避免患者出现较为严重的修复组织挛缩，临床应用价值高。