采用颈前路椎体开窗复位手术治疗椎管内腹侧病变三例

王寅千 张东骜 赵新岗 梁聪 吴锟 范涛

作者单位： 100093 首都医科大学三博脑科医院神经脊柱外科

患者1，女，40岁，主因“间断颈肩部疼痛2个月”于2020年5月6日就诊并被收入院。疼痛程度逐渐加重，影响日常生活。神经系统体格检查未见明确阳性体征。影像学检查显示存在C5椎体水平脊髓腹侧占位病变，引起脊髓受压，考虑为囊肿可能性大(图1)。治疗：行C5节段颈前路椎体开窗复位病变切除手术。(1)术前准备：通过采集病史和体格检查对患者进行详细评估。完善颈椎的日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)以及MRI和三维CT检查。按“颈椎病单元”模式完成颈前路手术宣教，使患者对术前、术中和术后的情况有完整清晰的认识[1]。指导患者行气管推挤训练、呼吸功能训练和佩戴颈托等。(2)手术：①手术体位及切口：采用全身麻醉。患者取仰卧位，头居中，略伸展颈部以便于术中操作(图2A)。术中行脊髓运动及体感诱发电位神经电生理监测。依术者习惯采用颈前右侧入路横行切口。②显露病变所在椎体：采取颈椎病颈前路手术的显露方式。逐层切开皮肤和颈阔肌，钝性分离其下方软组织，经胸锁乳突肌内侧缘，将肌肉和颈动脉鞘牵拉向外侧，将气管与食管牵拉向对侧。到达椎体前方，向两侧剥离颈长肌，显露前纵韧带(图2B)。术中以X线定位病变所在椎体节段。注意保护显露区域喉返神经、颈动脉鞘、交感神经链、气管和食管等重要结构。(3)椎体开窗：根据病变所在椎体大小，在椎体边界内设计约长1.5 cm，宽1.0 cm的开窗范围。应用超声骨刀切割骨质，将设定范围内的椎体从四周切开(图2C)。应用骨膜剥离子或椎体定位钉辅助，小心地将骨块移出备用。椎体两侧至少保留3.0 mm宽度的骨质，以便于骨块复位时上紧螺钉(图2D)。应用椎板咬骨钳咬除显露区域残留骨质，保留上终板和下终板完整，切除后纵韧带。(4)切除病变：术野充分止血。显露硬膜囊，应用尖刀沿中线纵行切开，应用丝线分别悬吊，向两侧牵开硬膜(图2E)。缓慢切开硬膜，避免损伤其下粘连的脊髓组织。切开硬膜后即显露脊髓腹侧病变。在显微镜下对病变与脊髓腹侧软膜的粘连进行锐利解剖(图2F)。(5)硬膜缝合：因骨窗范围小，操作空间有限，硬膜缝合存在一定难度。应用5-0缝线间断水密缝合硬膜，辅以管状血管吻合器夹闭硬膜。应用猪原纤维蛋白粘合剂涂抹于硬膜外，以降低脑脊液漏风险(图2G)。(6)椎体复位：止血满意并以生理盐水冲洗清亮后，应用多孔钛合金连接片和钛钉将取下的椎体骨块复位。椎体表面固定2枚钛钉，两侧预留的椎体骨质上各固定1枚钛钉。采用人工骨材料填充骨窗周围间隙，以促进骨融合。术区放置皮下引流管，行手术切口常规缝合(图2H)。(3)术后处理：患者术后4 h自由翻身，术后1 d下床活动。术后引流淡血性，共计约50 ml，第2天拔除引流。按术前练习的侧身起卧方式下床。术后活动和乘车时佩戴颈托12周，出院后行颈部及肢体康复锻炼。(4)临床结果与随访：病理诊断结果为肠源性囊肿。手术时间180 min，术中出血150 ml。术后无脑脊液漏，无新发神经功能障碍。术后7 d如期出院。术后3个月随访复查MRI和CT显示囊肿完全切除。脊髓受压表现较术前减轻，无椎体高度丢失及颈椎畸形(图3)。患者疼痛及其他临床症状均得到明显缓解。术前与术后随访JOA评分分别为16分和17分，VAS评分分别为5分和1分。

图1 患者1，女，40岁。间断颈肩部疼痛2个月 A 术前矢状位CT提示颈椎曲度变直 B,C 术前矢状位和轴位MRI提示C5水平脊髓腹侧占位病变，囊肿可能性大 图2 采用颈前路椎体开窗复位手术治疗椎管内腹侧病变的手术步骤 A 取常规颈前路体位和切口 B 显露病变所在节段椎体 C 应用超声骨刀切割骨块 D 椎体开窗并显露硬膜囊 E 剪开硬膜并悬吊 F 锐性切除病变与脊髓粘连 G 应用可吸收线及管状血管吻合系统缝合硬膜 H 复位椎体并植骨 图3 患者1术后3个月影像学资料 A,B 颈椎MRI矢状位和轴位像提示病变完全切除，无脑脊液漏 C,D 颈椎三维CT提示椎体高度无丢失，颈椎曲度正常，内固定位置稳定

患者2，女，20岁，主因“间断颈肩部疼痛4年” 于2021年6月3日入院。4年前因颈肩部疼痛，发现C7-T1水平椎管内腹侧占位病变，于外院行颈后正中入路椎管内病变探查切除手术。术中发现病变与脊髓软膜粘连紧密，部分残留，术后病理提示为肠源性囊肿。术后3年患者再次出现颈肩部疼痛，胸部束缚感，双手麻木感。神经系统体格检查结果提示双手示指和中指存在痛触觉减弱，双侧Hoffmann征阳性。术前影像学检查显示存在C7椎体水平脊髓腹侧占位病变，引起脊髓受压(图4)。治疗：行C7节段颈前路椎体开窗复位病变切除手术。(1)术前准备：同患者1。另外，明确初次手术术中情况如病变有无粘连和残留，术后有无并发症以及临床症状恢复情况等。(2)手术：步骤和方法基本同患者1。由于既往手术史导致硬膜、蛛网膜、脊髓软膜及病变存在粘连和瘢痕组织形成，术中完成近全切除囊壁。(3)术后处理：同患者1。(4)临床结果与随访：病理诊断结果为肠源性囊肿。手术时间170 min，术中出血150 ml。术后无脑脊液漏，无新发神经功能障碍。术后7 d如期出院。术后3个月随访复查MRI和CT显示囊肿近全切除囊壁，脊髓受压表现较术前减轻，无椎体高度丢失及颈椎畸形(图5)。患者疼痛有所缓解，肢体麻木感较术前变化不明显。术前与术后随访JOA评分均为15分，VAS评分分别为3分和2分。

图4 患者2，女，20岁。既往曾接受颈后路手术治疗，病理诊断为肠源性囊肿。本次为二次手术 A 术前矢状位CT提示颈椎曲度僵直 B,C 术前矢状位和轴位MRI提示病变位于C7水平脊髓腹侧，张力高，脊髓明显受压 图5 患者2术后3个月影像学资料 A,B 颈椎MRI矢状位和轴位提示病变大部分切除，脊髓受压缓解，仍有部分残余瘢痕粘连组织位于脊髓腹侧 C,D 颈椎三维CT提示颈椎曲度同术前，椎体高度无丢失 图6 患者3， 男，12岁。既往曾行2次颈后路肠源性囊肿切除手术，本次仍考虑为病变复发 A 术前矢状位CT提示C5-C6棘突部分椎板缺如 B,C 术前矢状位和轴位MRI提示病变位于C5-C6水平，局部粘连，上方和下方均可见脊髓空洞形成 图7 患者3 术后3个月影像学资料 A,B 颈椎MRI矢状位和轴位提示病变大部分切除，脊髓空洞仍存在 C,D 颈椎三维CT提示颈椎曲度同术前，椎体高度无丢失

患者3，男，12岁，主因“间断颈部疼痛，肢体乏力7年”于2021年7月29日入院。7年前因颈部疼痛，下肢乏力，发现C4-C5水平椎管内腹侧占位病变，于外院行2次颈后正中入路椎管内病变探查切除术。第1次手术后2年再次出现乏力症状，行二次手术治疗。术后病理诊断为肠源性囊肿。第2次手术后1年再次出现右上肢无力。神经系统体格检查提示右上肢远端肌力Ⅳ级，表现为伸腕力弱，右前臂肌萎缩，右下肢肌力Ⅳ+级，右上肢外侧及右手痛触觉减弱，双下肢病理征阳性。影像学检查结果显示存在C5-C6椎体水平脊髓腹侧占位病变，引起脊髓受压，病变上方和下方均存在脊髓空洞(图6)。治疗：行双节段颈前路椎体开窗复位病变切除手术。(1)术前准备：同患者1。另外，明确前2次手术术中情况如病变有无粘连和残留，术后有无并发症以及临床症状恢复情况等。(2)手术：步骤和方法基本同患者1。由于病变体积相对较大，应用超声骨刀进行椎体开窗时连同C4-C5椎间隙取下2个节段椎体骨块。由于既往手术史导致硬膜、蛛网膜、脊髓软膜及病变存在粘连和瘢痕组织形成，术中近全切除囊壁。(3)术后处理：同患者1。(4)临床结果与随访：病理诊断结果为肠源性囊肿。手术时间195 min，术中出血250 ml。术后无脑脊液漏，无新发神经功能障碍。术后8 d出院。术后3个月随访复查MRI和CT显示囊肿近全切除囊壁，脊髓受压表现较术前减轻，无椎体高度丢失及颈椎畸形(图7)。患者疼痛有所缓解。术前与术后随访JOA评分分别为13分和14分，VAS评分分别为2分和1分。

讨论椎管内占位是神经脊柱外科常见疾病，按其发生部位可分为脊髓内占位、髓外硬膜下占位和硬膜外占位。椎管内占位最常发生于胸段，其次为颈段[2]。病变对脊髓和神经的压迫是患者出现临床症状的病理基础。目前椎管内占位唯一明确有效的治疗手段是手术切除[3]。

对大多数颈椎管内占位病变，颈后正中入路足以暴露和切除。然而，对位于颈髓腹侧的病变，由于脊髓本身的遮挡，手术难度较背侧病变增加，选择合适的入路以达到全切肿瘤变得更加困难。大多数颈椎管内腹侧病变是良性的脊膜瘤、神经鞘瘤或椎管囊肿[4]。本研究3例患者病理诊断结果均为肠源性囊肿。肠源性囊肿青少年好发，男性多于女性，下颈段多见，且常位于脊髓腹侧，引起脊髓压迫，如囊壁切除不彻底，容易复发[5-6]。

以往颈髓腹侧病变的手术治疗通常采用颈后正中半椎板入路，通过侧方显露病变。半椎板入路可以保留脊柱的结构和活动度。通过后方入路切除C3-C7节段硬膜下腹侧占位病变面临更大挑战，因为颈椎管在这些节段相对狭窄，而颈髓反而膨隆增大，这一特征在中低位颈椎尤为突出。术中为了获取更多视野和操作空间，有时需切除部分关节突关节并牵拉齿状韧带旋转脊髓[7-8]。此操作会加大术后颈椎失稳的可能性，在切除肿瘤后往往需要行内固定[9]。即便如此，部分病变与脊髓软膜和硬膜粘连较严重，难以分离，过度切除颈椎侧方骨质可造成稳定性破坏，对颈髓的牵拉刺激可能加重神经功能障碍[10]。同时，椎动脉和神经根的解剖位置使通过后外侧方的手术通路进一步受到限制。在这种情况下，为了避免损伤脆弱的脊髓组织，直视下切除病变是最佳方案。颈椎前路椎体次全切除植骨融合术(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)已被报道用于切除颈椎腹侧肿瘤。O'Toole和McCormick[11]采用ACCF手术治疗颈髓腹侧神经鞘瘤引起的脊髓病患者1例，病变达到全部切除，患者临床症状好转。Soldozy等[12]采用类似技术切除了患者颈髓腹侧颗粒细胞肿瘤。但是，采用ACCF入路需要牺牲正常的颈椎椎体和椎间盘，丧失手术椎体邻近节段活动度[13-15]。此外，与治疗退行性疾病的手术相比，颈前路切除肿瘤手术时间更长，需要更多的对颈前软组织持续牵拉，这可能会增加术后并发症的发生风险，如吞咽困难和发音障碍等。采用ACCF手术切除颈椎硬膜下病变时，脑脊液漏的预防也是一个难题。一旦术后发生脑脊液漏，可能引起局部及中枢系统感染，甚至需要取出内固定材料。

为改进上述手术入路的不足，本组术者尝试采用颈椎前路椎体开窗复位手术治疗颈椎管腹侧占位病变。这一手术方式是对ACCF的改良，该入路同样可以直接到达位于脊髓腹侧的病变，显微镜直视下切除，最大限度地保护脆弱的脊髓和血管，避免侧后方牵拉刺激引起的神经功能障碍[16]。对于颈胸段脊髓腹侧好发的肠源性囊肿，初次手术彻底切除囊壁是治疗的关键。通过颈前路直接操作可以最大限度减少病变残留。病变切除之后，缝合硬膜可采用血管吻合器械精细操作，减少脑脊液漏风险。一旦术后皮下引流量较多，可行腰大池置管引流，促进脑脊液代谢及切口愈合。将切开的椎体骨块放回原位，并在周围骨缝植骨以促进融合，可保持椎体相对完整，维持患者脊柱的稳定性和活动度。此方法尤其适用于青少年患者，因为他们日常对颈椎活动度的要求更高，应避免过早融合。用于椎体复位的钛连接片需要有足够的强度，在切除椎体时两侧需要预留足够的空间以便于上紧螺钉。此手术方法的效果，特别是对患者颈椎稳定性和生理曲度的影响，还需要长期随访观察和大宗病例的验证。手术细节也需要进一步改进和完善。目前看来，该术式适用于C3-C7水平脊髓腹侧硬膜下髓外占位且主体位于椎体后方，造成脊髓压迫和变性，导致神经功能障碍的病变。有既往颈椎前路手术史，颈椎MRI及三维CT提示合并严重颈椎反弓、颈椎侧弯、颈椎间盘突出和后纵韧带骨化等改变的患者不适用此术式。

操作空间狭小和视野受限是这一手术入路的缺点。对于跨越间盘组织，累及2个节段的脊髓腹侧占位，应用该术式还需谨慎。初次手术患者解剖结构相对清晰，相对易于操作。本研究中患者3既往经历过2次后路手术，侧后方瘢痕粘连形成，再次行后路手术仍将难以切除病变，故选择经前路手术，术后嘱其严格佩戴颈托，相对卧床，待复位椎体融合后再正常活动。术后仍需长期随访，观察切开的纤维环及间盘组织有无退变。

颈前路椎体开窗复位手术是治疗颈椎椎管内病变的有效方法，适用于C3-C7水平椎体正后方脊髓腹侧体积相对较小的占位病变。