对平卧位关节镜下由内向外松解髂胫束治疗双侧臀肌挛缩症的疗效观察

吴毅东 于康康 安明扬 李中耀 王博达 李奕博 王龙 王明新 李春宝

臀肌挛缩症(gluteal muscle contractures,GMC)是一种以臀肌及其筋膜纤维化变性、挛缩为病理特征的疾病。其病因目前尚未完全明确，主要与臀部反复注射药物史、特殊瘢痕体质、外伤与感染、免疫因素、遗传因素等相关，多数起病于儿童时期[1-2]。臀肌挛缩症常导致患者活动时出现髋部弹响，无法顺利完成跷二郎腿和并腿下蹲动作；查体时可见Ober's征、划圈征、交腿试验阳性[3-4]。手术松解挛缩带是根治该病的首选方法。与传统开放手术相比，关节镜下松解术治疗臀肌挛缩症具有创伤小、切口美观、术后恢复快、并发症少等优势，已取代开放手术，成为治疗臀肌挛缩症的主流术式[5-6]。此病常双侧发病。既往关节镜下松解术均在侧卧体位下进行，需分别对双髋部进行体位摆放、消毒、铺单等术前准备，耗时耗力，较为繁琐，并且手术器械转移至对侧的过程中可能增加污染风险；同时，关节镜下松解术需在皮下脂肪组织与挛缩带之间建立人工操作腔隙，创伤相对较大，且局部有脂肪液化的风险[7]。为有效解决以上问题，本研究采用平卧位关节镜下由内向外松解髂胫束技术治疗双侧臀肌挛缩症并对疗效进行分析。

资料与方法

一、资料

2021年4月至2022年2月解放军总医院第四医学中心骨科医学部运动医学科收治的双侧臀肌挛缩症接受手术治疗的患者20例；其中男7例，女13例；年龄17～45(31.3±7.8)岁。术前所有患者双髋部均存在内收内旋活动障碍、弹响，且至少有Ober's征、划圈征、交腿试验中1项以上的体格检查阳性体征。

二、方法

所有患者均采用平卧位关节镜下由内向外松解髂胫束治疗双侧臀肌挛缩症。

1.术前准备：患者平卧位，椎管内或全身麻醉。术前勾画出双侧大转子、髂前上棘轮廓，标记双侧前外侧入路与远端前外侧辅助入路的位置(图1)。使用软垫将患者骶尾部垫高，充分暴露双侧大转子周围区域。躯干部用束缚带固定，棉垫包裹会阴部并用贴膜覆盖密封，使术区与会阴部分隔开。悬吊双下肢，双侧同时消毒、铺单。消毒范围上至脐水平以上5 cm，下至双脚。铺单时使用无菌单分别包裹双侧下肢至膝关节以上，双下肢应从洞巾中穿出，确保术中双髋关节能够自由被动活动。覆盖洞巾后，应确保双侧髂前上棘、大转子充分显露，再使用无菌透明贴膜覆盖术区皮肤显露区域(图2)。最后连接关节镜手术器械。

图1 术前标记大转子(GT)、髂前上棘(ASIS)，前外侧入路(AL)与远端前外侧辅助入路(DALA)示意图

图2 术前消毒铺单示意图 A 消毒体位 B 铺单完成后 图3 术中探查示意图 A 清理大转子滑囊 B 大转子滑囊清理后清晰可见大转子(GT)、髂胫束(ITB) 图4 髂胫束松解示意图 A 髂胫束由内向外横向离断 B 髂胫束(ITB)横向离断后可见皮下脂肪组织(SAT)

2.手术：先行一侧手术；另一侧术区以无菌单覆盖防止污染。向大转子与髂胫束之间的腔隙注射50 ml含有0.01%肾上腺素注射液的生理盐水。在前外侧入路与远端前外侧辅助入路的皮肤标记处各做一长约0.5 cm切口。使用穿刺锥通过两切口进入大转子与髂胫束之间的腔隙建立手术入路，置入关节镜以及刨刀或射频。清理大转子滑囊获得充分的镜下视野，探查镜下解剖结构(图3)。使用射频在大转子外壁中心处由内向外(由大转子侧向皮下脂肪组织侧)横向离断髂胫束(图4)，不破坏髂胫束外表面的皮下脂肪组织。髂胫束松解完毕后进行术侧交腿试验、被动屈髋内收内旋活动，查看有无交腿困难、活动受限、弹响。若上述体征完全缓解，则手术结束；若上述体征尚未完全缓解，则进一步沿大转子后缘由远端向近端松解臀大肌止点处腱性组织，直至体征完全缓解。一侧手术结束后，即刻行对侧手术治疗，手术方法同前。

3.评价指标：所有患者手术前5天内均需在临床医师指导下填写臀肌挛缩症功能量化评分表，评估疾病严重程度。总分为100分，得分越低症状越重，功能越差[8]。术中记录术前准备时长、手术时长。手术2个月后可进行电话随访，采集患者臀肌挛缩症功能量化评分，并评估术后有无短暂伤口血肿、脂肪液化、神经损伤、髋关节外展肌力减弱的并发症相关症状。短暂伤口血肿的症状表现为手术切口周围皮下出现局部隆起的包块，质地软或较韧。脂肪液化的症状表现为手术切口长期流出脂肪样液体，切口不愈合。神经损伤的症状表现为双下肢运动与感觉功能异常。髋关节外展肌力减弱的症状表现为髋关节做外展动作时力量较术前明显减弱，肌力≤4级。

4.术后处理：术后给予患者镇痛等对症处理，并以侧卧体位交替压迫双侧术区止血。术后第1天开始指导患者逐步进行并膝下蹲、翘二郎腿、走一字步等康复功能锻炼。术后第3天开始指导患者逐步进行双髋外展肌力康复功能锻炼。

5.统计学处理：所有试验数据使用SPSS 25.0软件进行统计分析。采用配对样本t检验比较患者术前与术后臀肌挛缩症功能量化评分。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

术前准备时长为14～47(34.2±9.0)min；手术时长为20～70(37.5±12.9)min。随访时间为术后2～12(6.7±3.0)个月。术前臀肌挛缩症功能量化评分为41～78(59.6±11.0)分；术后臀肌挛缩症功能量化评分为78～100(91.0±7.2)分，差异有统计学意义(P<0.05)。2例患者术后出现短暂伤口血肿症状，均在术后2周内缓解。所有患者未见髋关节外展肌力减弱、脂肪液化、神经损伤症状。

讨 论

本研究采用平卧位关节镜下由内向外松解髂胫束治疗双侧臀肌挛缩症的新术式。结果显示，患者术后臀肌挛缩症功能量化评分显著高于术前，差异有统计学意义，说明患者术后功能恢复好。2例患者术后出现短暂伤口血肿症状，均在术后2周内缓解。所有患者均未见髋关节外展肌力减弱、脂肪液化、神经损伤症状，提示该术式安全可靠，手术并发症少。此外，行双侧臀肌挛缩松解术时，相较传统的侧卧手术体位，平卧体位简化了术前准备步骤，降低了器械污染风险。

自从本研究团队针对臀肌挛缩症开展了系列研究[9]，并提出采用关节镜技术治疗臀肌挛缩症以来[10-11]，该手术技术以其创伤小、切口美观、术后恢复快、并发症少的优势，已取代传统开放手术成为治疗臀肌挛缩症的首选手术方式。然而，臀肌挛缩带广泛松解常破坏大量正常肌肉组织，导致术后臀肌无力，且臀区血管、神经损伤风险高[12-13]。唐翔宇等[14-15]不仅提出髋部解剖体表投影分区，有助于定位术区神经血管、避免损伤，还提出了关节镜下大转子周围C型松解术，松解大转子周围髂胫束等腱性结构，术后臀肌无力等并发症少，功能恢复好。为评估病情严重程度及术后恢复情况，本团队设计了臀肌挛缩症功能量化评分表，信度与效度均良好[8]。

目前报道臀肌挛缩症关节镜下松解术的手术体位均为侧卧位，手术操作空间均为挛缩带表面与皮下脂肪组织之间钝性分离所制造的人工腔隙[16-17]。臀肌挛缩症常双侧发病；侧卧位手术需在一侧手术结束后更换体位，再行另一侧手术。两侧分别单独进行消毒铺单等术前准备，耗时耗力。若双侧手术使用同一套手术器械，更换手术侧别时器械的转运势必增加污染风险。在建立手术操作空间时，需钝性分离并清理挛缩带表面与皮下组织之间的部分脂肪组织。若脂肪组织去除过少，易导致镜下视野阻挡、操作受限；若脂肪组织破坏过多，增加术中镜下血盲，术后脂肪液化或伤口血肿的风险[7,18]。有学者在治疗外侧弹响髋的关节镜手术中，在平卧体位下以大转子和髂胫束之间的解剖腔隙作为操作空间进行挛缩带松解治疗[19-20]。本研究借鉴外侧弹响髋的手术技术，采用平卧位关节镜下由内向外松解髂胫束治疗双侧臀肌挛缩症的手术方案，以解决目前手术方案存在的问题。

对于双侧臀肌挛缩症的患者，平卧体位可同时对双侧术区进行消毒铺单等术前准备。更换手术侧别时无需改变患者体位，转运手术器械，不仅能简化术前准备操作步骤，提高工作效率，而且器械不离开手术无菌区域，尽可能降低器械污染的风险。同时，本研究对手术入路进行了优化，即以前外侧入路和远端前外侧辅助入路作为手术入路，两入路均可作为观察或操作入路，根据术中情况切换。前外侧入路和远端前外侧辅助入路均位于大转子前缘，相较于大转子后缘、近端等其他位置的入路，关节镜和器械从髂胫束与大转子的间隙前方进入该间隙内，更有利于平卧位时的观察与操作。此外，大转子前缘的入路距臀区较远，且器械经大转子阻挡，不容易进入臀区深部，可降低损伤坐骨神经的风险。本研究显示，所有患者术后均未出现神经损伤的相关症状。

相较既往手术需在挛缩带外表面建立人工腔隙作为手术操作空间，本研究充分利用大转子与髂胫束之间的自然解剖腔隙作为手术操作空间，具有以下几项优势：(1)简单清理大转子滑囊即可获得清晰的镜下视野，不受皮下脂肪、筋膜组织的干扰，常规清理滑囊可治疗并预防滑囊炎；(2)镜下解剖学标志丰富、结构清晰，滑囊内侧为大转子，外侧为髂胫束，大转子顶点处可见臀中、小肌腱附着点，髂胫束近端可见与臀大肌腱和阔筋膜张肌腱连接的部位；(3)在该腔隙由内向外松解髂胫束，无需钝性分离或清理皮下脂肪组织，组织损伤小，出现镜下血盲及术后伤口血肿、脂肪液化的风险小；(4)术中活动下肢激发挛缩带弹响时，关节镜在该空间内可精确观察弹响产生部位，有助于术者准确选择挛缩带松解部位。本研究显示，术后无患者出现脂肪液化相关症状，仅2例患者出现术后短暂伤口血肿症状，且均在术后2周内缓解，提示此创新术式对脂肪组织破坏小，出血少。

该组病例样本量相对较少，且未纳入传统侧卧位关节镜术式的样本进行对照研究，未能明确两种术式在疗效、工作效率、并发症发生率方面的差异，未来应进行更大样本量的对照研究。其次，本研究的随访时间为术后2～12个月，需进一步随访评估长期预后效果。

平卧位关节镜下由内向外松解髂胫束是治疗双侧臀肌挛缩症的创新术式，短期预后良好，术后功能恢复好，无严重手术并发症，值得进一步研究与推广。