应用髋关节镜在无透视条件下由外到内手术入路的疗效观察

肇刚 李海鹏 王明新 王龙 王耀霆 吴毅东 于康康 安明扬 李春宝

近年来髋关节镜技术的飞速发展,越来越多地应用于髋关节撞击症、髋关节盂唇损伤等疾病的诊疗之中。该技术具有微创、恢复快、疗效好等优势。但由于髋关节位置深在、关节间隙狭窄、周围结构复杂，神经血管分布多，手术学习曲线长；其中手术入路的建立是主要难点之一[1-3]。常规髋关节镜入路建立需牵引及C形臂透视下完成，存在穿刺针反复穿刺定位、易损伤股骨头、髋臼软骨、关节盂唇等重要结构；反复透视增加医务人员辐射及术区感染风险；长时间牵引容易导致患肢神经牵拉伤等不足[4-7]。Aprato等[8]对髋关节进行了大体及镜下解剖学研究，认为建立入路时反复穿刺可能会伤及髋部周围血管、神经，严重时可能影响髋关节血供及髋周感觉等。本研究探索了无透视条件下由外到内建立髋关节镜手术入路的改良技术。

资料与方法

一、资料

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：髋关节撞击征、髋关节盂唇损伤、股骨头坏死(ARCOⅠ-ⅢA期)、髋关节滑膜炎、髋关节滑膜软骨瘤病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎；符合常规髋关节镜手术指征。(2)排除标准：髋部手术史、髋关节活动受限或强直、髋关节感染、巨大pincer畸形、髋关节外疾病患者。

2.病例来源：2021年8月至2022年3月中国人民解放军总医院第四医学中心骨科行髋关节镜手术治疗患者153例；男72例，女81例；年龄19～56(33.8±9.34)岁。其中股骨髋臼撞击症(FAI)106例、股骨头坏死14例、髋关节滑膜软骨瘤病5例、髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎7例、髋骨关节炎19例、髋关节骨软骨瘤2例。所有患者数字表法随机分为两组，无透视组85例，透视组68例。

二、方法

采用全身麻醉，患者仰卧位置于牵引手术台上，会阴柱填充良好保护会阴区。患肢保持内旋15°、内收15°、前屈15°。患肢维持外展 45°位。

1.手术:(1)无透视组手术入路：根据髋关节体表标志，标记出大粗隆顶点、前后缘轮廓、髂前下棘。由髂前下棘处向髌骨中心，即股骨轴线做一连线，作为安全边界；在其内侧有股神经、股动脉、股静脉等重要结构[8-9]。在此连线外为安全操作区域。在大粗隆顶点前缘和上缘直线的交点为前外入路(anterolateral portal,AL)。髂前上棘延长线与大粗隆上缘横线的交点即前方入路。前方入路和前外侧入路形成的等边三角形远端顶点为辅助中前入路(midanterior portal,MA)[10]。AL入路以远5～7 cm处为远端前外侧入路(distal anterolateral accessory portal,DALA )。3个入路近似呈等边三角形(图1)。常规消毒，铺无菌巾后，健侧下肢给予适当牵引。患侧下肢在保持内旋15°、内收15°、前屈15°体位下，逐步施加牵引力。当术者以手上抬膝关节无法屈膝时，视为下肢张力充分。在AL入路处切开皮肤约5 mm。用直钳小心分离深筋膜至关节囊表面软组织。然后用半开放式入路导棒沿髂前下棘方向继续向组织深部探查，直至关节囊表面。在关节囊表面左右滑动，通常在髋臼外侧缘和股骨头之间可探及一明显凹陷。此处为牵开的关节间隙，说明患肢髋关节已充分牵开。将穿刺针沿入路导棒引入至关节囊外侧，撤去导棒，保留穿刺针位置继续向髋关节内穿刺，直至感受到关节囊突破感和关节释压感，即标志针尖已突破关节囊。刺入关节内(图2，3)。如未能探及凹陷，说明关节间隙未牵开，需加大牵引力，待凹陷明显后再继续穿刺(图4)。若穿刺遇到较大阻力，针尖刺到坚硬组织。一般为髋臼或股骨头颈部的骨质，说明穿刺点选择有误，需继续调整。 穿刺针进入关节后，常规用导丝、空心交换棒、关节镜套管交替交换进入髋关节中央间室。置入关节镜，打开进水，可见股骨头和髋臼部分软骨、臼底及髋臼盂唇组织，由此确认关节镜进入髋关节中央间室。在 MA 入路处切开皮肤约5 mm,用血管钳小心分离深筋膜至关节囊表面软组织，然后滑至AL 入路处的关节镜鞘管。随后射频从 MA 入路进入，抵至关节镜鞘管进入关节囊处,缓慢退出关节镜至关节囊表面。此时可见射频头紧贴关节囊AL 入路软组织通道。以射频从通道处小心切开关节囊至关节内，随后扩大切开关节囊至髋臼 2 点钟方向。常规行关节内检查、滑膜切除、软骨修整、盂唇缝合等操作，直至完成手术[11]。术后4周内服用塞来昔布200 mg,每天1～2次,以消除疼痛及预防异位骨化。术后次日可扶双拐下地行走，患肢部分负重，同时加强臀中肌、腰背肌和股四头肌肌力训练。髋关节屈曲可至 90°，限制内外旋及后伸运动，患肢可部分负重并逐渐增加。4周后可完全负重行走，关节活动度恢复正常。术后3个月开始慢跑等功能训练。(2)透视组手术入路:体位摆放、体表标记同前。C臂由健侧放入，使之不阻挡术区操作。健侧肢体对抗牵引后，患侧肢体开始牵引。计时开始。透视患髋，观察关节间隙，调整牵引至关节间隙牵开达 8～10 mm，且手术床、牵引架无金属阻挡影响透视视野。首先建立AL入路，用长穿刺针向外侧关节间隙方向小心穿刺，透视观察穿刺方向，并反复微调，使针尖位于髋关节间隙内中下1/3处[12-13]。然后用导丝、空心交换棒、关节镜套管交替交换进入髋关节中央间室。置入关节镜。在关节镜监视下，以用长穿刺针从 MA 入路点向关节内穿刺，建立 MA 入路。然后常规行关节内探查、滑膜切除、软骨修整、盂唇缝合、磨除畸形等操作，直至手术完毕。

图1 髋关节镜术前的体表标志。所示3个入路，均位于虚线外侧的安全区域 图2 半开放空心入路导棒，导针及长注射针头可以轻松滑入指定位置 图3 穿刺针沿导棒抵到髋关节囊外侧C臂透视。做好图片的标注 图4 由MA入路置入关节镜后，可见股骨颈、股骨头部分软骨及髋臼盂唇组织(小钢柱的定位黑点)

三、观察项目

术中记录入路建立时间。无透视组为从切开皮肤开始，先建立AL入路，镜下监视建立MA入路，至此两个入路全部建立完毕为止。透视组则从髋关节透视开始，以上两个入路全部建立完毕为止。手术过程中记录不良事件。术前和术后6个月分别进行视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和Harris髋关节功能评分。

四、统计学处理

结 果

全部153例手术均成功完成，术后切口均甲级愈合。无透视组未出现建立入路时误伤及盂唇及软骨情况;未出现会阴区血肿、患肢麻木等早期并发症。其入路建立时间为(4.99±1.96)min。透视组出现2例会阴区血肿、3例术后患肢麻木，考虑为牵引时间过长导致，经对症治疗、功能锻炼后均缓解。本组入路建立时间为(7.58±2.2)min。无透视下由外到内组的入路建立时间显著短于透视组(P<0.05)。患者术后各随访时间点VAS、Harris评分较术前逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间评分提升差异无统计学意义(表1)。

表1 无透视组与透视组病例术前、术后VAS、Harris评分对比分析

讨 论

髋关节周围的解剖结构复杂，有许多重要的神经和血管，且关节位置较深，因此手术入路较难建立。本研究介绍了无透视下由外到内的入路建立方法。该方法是在无透视无牵引技术改进而来，在建立入路时间、缩短牵引时间、减少牵引并发症等方面具有优势[14]。

常规的髋关节镜手术入路包括AL入路、MA入路等[15-16],通常是在C型臂辅助下建立。开始穿刺时就需牵引患肢，若术中定位不顺利，可能需要反复透视以辅助定位。尽管此种方式应用较为广泛，但存在以下不足：(1) 髋关节位置深，体表标记不清，穿刺方向难以把握。需要通过透视反复观察导针的位置和方向。然而，髋关节是杵臼关节，即使C臂显示位置良好，也可能偏前或偏后。此外，穿刺针可能会穿过关节盂唇或擦着股骨头软骨进入关节，导致医源性损伤。(2)从手术开始就需要牵引髋关节。如果入路建立不顺畅，总体牵引时间会增加，术中长期牵引容易引起髋关节周围神经损伤并发症。(3)C臂透视的应用增加了放射风险和无菌区污染的机会[17-19]。

本研究采用的无透视下由外到内入路建立技术，能够规避传统方法的劣势，安全快速地建立髋关节镜手术入路。本法优势如下：(1)建立AL入路时使用的半滑槽空心入路导棒是由我院自主研发的专用器械[20]。此导棒呈半开放结构，侧面开设有滑槽，并贯穿于棒体的两端，可以使得入路得以精准、高效地建立，有效节约手术时间。(2)AL入路建立后，可在关节镜直接监视下调整髋关节牵引力度，使牵开的关节间隙可控。不至因为患者体重小而过度牵开或因体重大而牵开力量不足，可使用最小的牵引力量达到最佳的牵引效果。(3)将关节镜镜头方向转向前外侧安全三角区域，可以在镜下监视建立MA入路，避免了常规入路建立法中最常见的软骨损伤、盂唇损伤等并发症。本研究中在AL入路建立时未出现盂唇及软骨医源性损伤。(4)无透视下由外到内技术的应用缩短了牵引时间和手术时长，在一定程度上减少了长时间牵引造成的不良事件[21]。Sampson等[22]建议牵引时间<2 h，牵引量<50磅。(5)本方法可以避免X线辐射对术者和患者的损伤，降低术区污染情况[3,23]。

本技术需要术者对髋关节周围解剖结构、关节间隙位置和重要神经血管位置透彻理解，并且借助体表标记和术前影像资料实现精准定位，对髋关节镜手术具有一定经验才能完成。AL入路的选位、穿刺方向、穿破关节囊的手感、MA入路的穿刺方向等都需要一定手术量的积累[24-25]。另外，本研究涉及的样本量较小，尚需大样本量研究以及解剖学验证。

综上所述，无透视下由外到内髋关节镜入路建立技术可避免射线辐射、医源性盂唇和软骨损伤，并显著缩短手术时间，临床效果满意，值得进一步推广应用。