国医大师干祖望治疗耳鸣的学术经验及用药规律

侯晓菲，史 军，陈小宁，刘 玉，陈 莹，伍 丹，陈洛萌

(1.南京中医药大学附属医院 江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014；3.澳门科技大学，澳门 999078)

耳鸣是指在无外界声源或外界刺激的情况下，主观感觉耳内有响声，伴或不伴听力下降，常伴睡眠障碍、心烦、焦虑、抑郁、注意力不集中、恼怒等症状[1]。近年来，随着生活方式改变，耳鸣发病率呈现上升趋势[2]，其发病率约为10%～15%[3-4]。耳鸣是患者的主观感受，没有客观的检测手段，且临床无有效治疗手段。因此，耳鸣仍是目前耳鼻喉科的三大难题之一，如何有效的防治耳鸣是目前研究的热点之一。

中医称耳鸣为“蝉鸣”“聊啾”“耳虚鸣”等。中药复方通过辨证论治和整体观念治疗耳鸣疗效显著。国医大师干祖望教授对耳鸣有深刻而独特的见解。现对干祖望教授治疗耳鸣的门诊病例进行数据挖掘，借助中医传承辅助系统(V3.0)软件分析整理，系统研究干祖望教授治疗耳鸣的学术经验及用药规律，以飨同道。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 医案来源：本研究所有医案均选取干祖望教授治疗耳鸣的门诊病例，源自南京中医药大学图书馆干祖望书刊手稿数字化服务平台。

1.1.2 纳入标准：①符合《中医诊断学》[5]耳鸣诊断标准的处方；②医案证型及基本信息、处方用药记录完整；③治疗以中药内服汤剂为主。

1.1.3 排除标准：①不同书籍引用的相同医案只记录1次，排除其他相同的医案；②处方剂型为膏剂、丸剂、散剂的医案；③四诊及处方等资料有缺漏的医案。

1.2 研究方法

1.2.1 数据规范：收集并整理干祖望教授治疗耳鸣的324首处方，参照《中华人民共和国药典一部》[6]和《中药学》[7]规范处方所载药物的名称，如“灯芯”规范为“灯心草”，“破故纸”规范为“补骨脂”，“炙甘草”“生甘草”规范为“甘草”。

1.2.2 数据整理：整理筛选处方中的药物，输入Microsoft Excel 2010软件，构建干祖望治疗耳鸣临床医案数据库。

1.3 统计学方法 采用中医传承辅助系统(V3.0)进行数据统计分析及用药规律挖掘[8]，包括药物频次、四气、五味、归经分布、组方规律、关联分析和聚类分析。

2 结 果

2.1 药物频次分析 干祖望教授辨治耳鸣的324首处方中共有药物186味，用药频次共计3191次。其中频次≥30的药物有34味，茯苓、石菖蒲、当归、山药、甘草、熟地黄等药物在单方中使用频次最高。见表1。

表1 耳鸣处方中频次≥30的药物

2.2 药物性味分析 治疗耳鸣的186味药中，四气频次最多的是寒性药(949次)，其次为温性药(864次)、平性药(749次)；五味中药物频次最多的是甘味药(1708次)，其次为苦味药(1232次)、辛味药(840次)。见表2。

表2 耳鸣处方药物性味分析

2.3 药物归经分析 耳鸣处方中药物归经前5位分别是脾经(1385次)、肝经(1289次)、肺经(1272次)、心经(1031次)、肾经(937次)。见表3。

表3 耳鸣处方药物归经分析

2.4 证型分析 324首处方共包括9种证型，包括脾胃虚弱证(86例，26.54%)、痰浊上蒙证(48例，14.81%)、肾虚精脱证(42例，12.96%)、心火旺盛证(28例，8.64%)、风邪闭窍证(21例，6.48%)、瘀阻清窍证(26例，8.02%)、肝气郁结证(32例，9.88%)、心血不足证(22例，6.79%)、心肾不交证(19例，5.86%)。

2.5 基于关联规则的用药规律分析 ①药物组合分析：设置支持度个数为48，可获得药物频次≥48的药物组合共24组，见表4。②关联规则分析：假设药物组合为“A→B”,将“A→B”的置信度设置为0.95，其中0.95代表在药物A出现的方剂中，药物B同时出现的可能性≥95%，见表5。③设置支持度个数为40，可视化关联规则网络拓扑展示图(图1)。

表4 耳鸣处方药物组合

表5 耳鸣处方药物组合关联规则分析

图1 药物关联规则网络拓扑展示图

2.6 基于k-means算法的药物聚类分析 设置聚类个数为3，应用k-means算法进行用药聚类分析，演化出核心组合：白术、党参、茯苓、黄芪、当归、白芍、丹参；牡丹皮、泽泻、山药、熟地黄、地黄、竹叶；陈皮、半夏、天竺黄、石菖蒲、路路通、升麻、葛根、柴胡。

3 讨 论

药物频次分析显示，干教授治疗耳鸣使用频次最多的药物分别为补虚药、化湿药、活血化瘀药和清热药。高频药物中茯苓、当归、山药、白术、党参、熟地黄偏于补益，可健脾、补肾、养血，适用于虚证耳鸣。陈皮、半夏、天竺黄、泽泻、竹叶化湿清热，适用于实证耳鸣。提示耳鸣用药有虚实之分，临床辨证分虚、实两类。

药物性味分析显示，其性以寒、温为主，其味以甘、苦、辛居多。寒则能清，热得寒则清，可清心开窍、清化热痰等；温则能通，血得温则行，可温经通络、温阳化湿等。甘则能补，多用于正虚之证，如脾胃虚弱之耳鸣，可用甘温之黄芪为主的补中益气汤；苦能泄能燥能坚，清泄以清热泻火，燥湿以祛痰开窍，坚阴以泻火而存阴，且苦入心，苦可去心火，通心窍，醒心神。如心火旺盛之耳鸣，用苦寒之黄连、栀子。辛能行能散，具有发散、行气、行血的作用，如石菖蒲活血行气而通耳窍。

药物归经统计显示，以脾、肝、肺、心经居多。干教授对于《内经》及后世李东垣“脾胃论”理论领会颇深，以此立论指导临床，提出“七窍以脾为本”的论点[9]。脾具有主运化、主升清的生理功能，能化生水谷精微将其上输心、肺及头目。肺具有主宣发与肃降的生理功能，能将气血、津液布散周身，将浊阴运输至下窍。肺为魄之处，气之主，亦有主宰耳窍开阖的功能。肺气不降，脾气不升，升清降浊功能失常，则发为耳鸣。耳鸣与情绪关系十分密切[10]。心为精神之主，主宰精神思维和情志活动，肝主疏泄，调节精神情志。心血亏虚，神失所养，耳失所荣发为耳鸣；心火上炽，扰乱心神，听神失主则致耳鸣。肝具有主疏泄、主藏血的生理功能，能调畅情志活动，调节血量和调摄血液的运行。肝失疏泄，气机不畅，木郁不达，则气逆上冲而为耳鸣。

基于关联规则的核心药对组合中，频次较高的药对有茯苓-白术、茯苓-山药、石菖蒲-路路通、茯苓-甘草、当归-熟地黄。频次居于前5位的药对由茯苓、白术、山药、甘草、当归、熟地黄、石菖蒲、路路通八味中药构成，说明以上8味药为治疗耳鸣的核心用药。茯苓、白术、山药均归脾经，有健脾之效。茯苓崇土燥湿，白术渗湿和脾，两药相配使湿祛土强，用以脾虚湿盛之耳鸣。山药健脾补肺、固肾益精，“脾为后天，肾为先天”，两者相互资生、促进；肺的宣发与肃降能将气血、津液布散周身，将浊阴运输至下窍。茯苓、山药配伍，加强补肾健脾化湿之效。熟地黄“补五脏之真阴”“大补血虚不足”，当归“专能补血”。干教授治疗耳鸣时，重视肾虚的调治，多用熟地黄，补益气血时，多用当归，两者相配则共奏滋阴养血之功。

关联规则分析结果显示，主要药物组合有茯苓-山药-泽泻-牡丹皮、白术-茯苓、白术-党参-茯苓、路路通-石菖蒲等。茯苓-山药-泽泻-牡丹皮，为六味地黄丸中补肾药物组合，山药补肾健脾，牡丹皮、茯苓、泽泻清虚热、泻肾浊，适于肾精不足之证。白术-党参-茯苓，为四君子汤的核心组成。党参甘温为君药，益气健脾养胃；白术苦温，健脾燥湿，为臣药；佐以茯苓甘淡，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著。

石菖蒲和路路通是治疗耳鸣的特色药对。石菖蒲辛温，芳香走窜，化湿醒脑，除浊开窍。《本经逢源》记载其有辛温利窍之力，能开心孔、通九窍、明耳目、出音声。干教授将之视为治疗耳鸣耳聋的特色药物[11]，无论病之虚实，均酌情使用以增强通利之效[12]。现代药理学研究表明[13-14]，石菖蒲超微结构可提高血脑屏障对药物的通透性，缩短药物入脑时间，并具有扩血管的作用，可增加血流量，改善微循环。路路通苦平，能通行十二经，有祛风通络、利水除湿之效。二药配伍使用，疏通开窍之力增强，对缓解耳鸣症状的效果颇佳。

可视化网络拓扑图得到补中益气汤、六味地黄汤、二陈汤为基础的药物组合。“白术、党参、茯苓、黄芪、当归、甘草”为四君子汤、补中益气汤的主要药物，适用于脾胃虚弱证。“熟地黄、山药、牡丹皮、茯苓”为六味地黄汤主要组成，治以肾阴不足证。“陈皮、半夏、石菖蒲、路路通、升麻、葛根、柴胡”，以二陈汤合升清之品，适用于痰浊上蒙、耳窍闭阻之耳鸣。干教授认为耳窍被蒙,易耳鸣耳闭，治宜升举清阳[15]，升、柴、葛三味升提之品配伍可激发清阳之气上升而宣通闭塞之窍。

基于复杂系统熵层次聚类分析得到3个药物的核心组合。核心方1为白术、党参、茯苓、黄芪、当归、白芍、丹参。核心方2为牡丹皮、泽泻、山药、熟地黄、地黄、竹叶。核心方3为陈皮、半夏、天竺黄、石菖蒲、路路通、升麻、葛根、柴胡。核心方1包含补中益气汤主要成分，适用于脾胃虚弱证。有研究表明[16-18]，补中益气汤可改善消化道功能，调节免疫、内分泌功能，改善细胞代谢和非特异性抵抗力，治疗各种脾虚证，脾功能正常，机体免疫力提高，微循环改善，耳部神经得以濡养，耳鸣减轻。配伍活血养血药，气血同调，体现干教授统筹兼顾的学术思想。核心方2包含六味地黄汤和导赤散主要成分，适用于心肾不交证。导赤散出自《小儿药证直诀》，主治心经火热证。生地黄滋肾凉心，利水而不伤阴，泻火而不伐胃；竹叶清心，取釜底抽薪之意，且质轻，能走上，治上窍之病。生熟地合用滋肾阴，养精血；泽泻利水泄热，山药健脾补肾，牡丹皮清肝胆实火。全方虚实并治，泻心火、补肾阴，兼泄湿浊，使心肾之气升降相交，水火相济。根据干教授医案，核心方2的临床应用有以下3种情况：①心火旺，肾水未虚或稍虚，治以急者治其标，先以泻心火为主，主方选用导赤散，缓则治其本，症情缓解后治以补肾水，主方选用六味地黄汤；②心火旺，肾水虚亦明显，干教授常治以泻心火补肾水，用“泻离填坎”法[19]；③心火不旺，肾水虚明显者，治以滋养肾阴，干教授常用六味地黄汤加减。核心方3以二陈汤为主，用于痰湿上蒙证。干教授认为耳窍被蒙易致耳鸣，故治疗时强调“升提清阳”[20]。升麻、葛根、柴胡皆能升举阳气，使脾气得升；陈皮、半夏、天竺黄和中化痰，使痰浊得降；石菖蒲、路路通引药上行入耳，助药宣通耳窍。干教授充分运用药物升降特性，使“清阳出上窍，浊阴出下窍”，恢复耳窍之功。

4 小 结

本研究运用中医传承辅助平台(V3.0)对干教授治疗耳鸣的处方用药进行数据挖掘研究，整理干祖望教授治疗耳鸣的学术特色：①耳鸣多责之脾虚，治疗以健脾为主；②肾为听觉之本，肾阴亏虚，虚则六味；③耳窍被蒙易致耳鸣，提出“升提清阳，耳窍乃通”的观点，重视升清降浊；④重视心的作用，虚实并治，提出“泻离填坎”的治疗原则。

在用药方面，干教授从脾辨治耳鸣，常用茯苓、当归、山药、白术、党参、黄芪等药物，选方以补中益气汤为基础，体现了干教授以培土法治疗耳鸣的思想。耳鸣病程冗长，病证常虚实夹杂，针对心肾不交证运用泻离填坎法，以六味地黄汤为基础方加导赤散，治以清心火、补肾阴。痰浊上蒙证耳鸣者，干教授擅用“升清法”，常用药物为升麻、柴胡、葛根。干教授辨治耳鸣遣方思路多样，为临床诊治耳鸣提供了新思路。