右美托咪定滴鼻联合腹横肌平面阻滞对小儿腹腔镜疝手术术后苏醒期的影响观察

张彬彬 李国建 王珂

[摘要]目的探討右美托咪定滴鼻联合腹横肌平面阻滞（TAPB）对小儿腹腔镜疝手术术后苏醒期的影响。方法选取2021年1—6月在佛山市顺德区容桂街道新容奇医院行腹腔镜疝手术治疗的120例患儿为研究对象，采用随机排列法分为对照组（ n=60）和观察组（ n=60）。麻醉诱导后，观察组患儿于双侧鼻孔处滴入1μg/kg 的右美托咪定，对照组患儿于双侧鼻孔处各滴入等剂量的生理盐水，两组均在超声引导下进行 TAPB。分别于麻醉前（T0）、术后1 h（T1）、术后6 h（T2）、术后12 h（T3）和术后24 h（T4）观察患儿镇静、心率和平均动脉压水平，比较两组麻醉安全性。结果两组 T0阶段镇静评分、心率和平均动脉压水平比较，差异无统计学意义（ P >0.05）;观察组 T1～ T4阶段镇静评分均高于对照组，心率和平均动脉压水平均低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。两组在 T0～ T4阶段镇静评分、心率和平均动脉压水平组内比较差异均存在统计学意义（P <0.05）。观察组不良反应总发生率为6.67%，低于对照组的21.67%，差异有统计学意义（ P <0.05）。结论对行腹腔镜疝手术患儿实施右美托咪定滴鼻联合 TAPB 具有较好的镇静效果，在保障患儿安全的同时维持其生命体征的稳定，临床应用效果显著。

[关键词]右美托咪定;腹横肌平面阻滞;小儿腹腔镜疝手术;镇静;血流动力学

[中图分类号] R726.1  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）09-0149-04

Observation on impacts of dexmedetomidine nasal drops combined with transversus abdominis plane block on the recovery period after laparoscopic hernia surgery in children

ZHANG  Binbin    LI  Guojian    WANG  Ke

Department of Anesthesiology， Shunde New Rongqi Hospital of Ronggui Street of Shunde District in Foshan City， Guangdong， Foshan 528303， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of dexmedetomidine nasal drops combined with transversus abdominis plane block （TAPB） on the recovery period after laparoscopic hernia surgery in children. Methods A total of 120 children who underwent laparoscopic hernia surgery in Shunde New Rongqi Hospital of Ronggui Street of Shunde District in Foshan City from January to June 2021 were selected as the research object， and they were divided into the control group （n=60） and the observation group （n=60） according to the random arrangement method. After anesthesia induction， 1μg/kg dexmedetomidine was dripped into both nostrils of children in the observation group， while the same volume of normal saline was dripped into both nostrils of children in the control group. TAPB was performed under the guidance of ultrasound in both groups. The levels of sedation， heart rate and mean arterial pressure were observed before anesthesia （T0）， 1 hour after surgery （T1）， 6 hours after surgery （T2）， 12 hours after surgery （T3） and 24 hours after surgery （T4） respectively， and the anesthetic safety of the two groups was compared. Results There were no statistically significant contrast differences in sedation score， heart rate and mean arterial pressure levels between the two groups at T0 stage （P >0.05）. The sedation scores of the observation group during T1～ T4 stages were all higher than those of the control group， and the heart rate and mean arterial pressure levels were all lower than those of the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There were statistically significant differences in sedation scores， heart rate and mean arterial pressure levels between the two groups at T0～ T4 stages （P <0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was 6.67%， lower than 21.67% in the control group， with statistically significant difference （P <0.05）. Conclusion The application of dexmedetomidine nasal drops combined with TAPB in children undergoing laparoscopic hernia surgery has a relatively goodsedative effect， which can ensure the safety of children and maintain the stability of vital signs， with significant effects in clinical application.

[Key words] Dexmedetomidine; Transversus abdominis plane block; Laparoscopic hernia surgery in children; Sedation; Hemodynamics

腹股沟疝是小儿较为常见的外科疾病，主要由先天发育异常所致，影响患儿的生长发育[1]。目前，临床对于该疾病患儿多采用手术治疗，而腹腔镜手术因创伤小、术后恢复快等优势在临床得到广泛应用。但鉴于患儿年龄较小、机体适应能力弱、依从性及配合度较差，在麻醉药物和麻醉方式的选择上需慎之又慎。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）属于一种区域麻醉技术，可以有效阻断腹壁前侧的痛觉传入，为腹部手术患者提供有效的术后镇痛[2]。右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静镇痛效果，并经证实，右美托咪定滴鼻给药方式联合 TAPB 在成人腹腔镜手术中不仅对术后苏醒期影响较小，还同时具备显著的术后镇痛效果[3]。但该方式在小儿腹腔镜疝手术中应用相对较少。对此，本研究选取2021年1—6月120例患儿进行分组研究，旨在分析右美托咪定滴鼻联合 TAPB 对患儿苏醒期的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2021年1—6月在佛山市顺德区容桂街道新容奇医院行腹腔镜疝手术治疗的患儿为研究对象。纳入标准：①符合《外科学》诊断标准[4]，并经体格检查，X 线和 B 超等影像学检查诊断为腹股沟疝;②患儿家长均对手术方案知情同意;③患儿麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级;④对麻醉用药无过敏迹象。排除标准：①存在循环系统或神经系统病变者;②合并呼吸道感染、哮喘等呼吸系统疾病者;③肝肾功能不全者;④存在凝血功能障碍者[5];⑤腹壁存在皮肤感染或破损、溃疡的症状者[6]。最终纳入研究对象120例。采用随机排列法分为对照组和观察组，每组各60例。对照组男32例，女28例，年龄3～ 7岁，平均（5.12±1.05）岁，体重 14～ 23 kg，平均（19.64±3.21）kg，病程0.3～3.5年，平均（1.52±0.43）年，疝环直径2.1～5.0 cm，平均（3.41±0.97）cm，单侧疝51例，双侧疝9例;观察组男35例，女25例，年龄3 ～7岁，平均（5.09±1.07）岁，体重13～24 kg，平均（19.71±3.19）kg，病程0.3～ 3.4年，平均 （1.50±0.42）年，疝环直径2.2～ 5.0 cm、平均（3.39±0.95）cm，单侧疝53例、双侧疝7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

所有患儿均于术前行常规禁食禁饮，术前30 min 肌注0.02 mg/kg 阿托品，入手术室后开放静脉通道，并连接心电监护仪，动态监测患儿的生命体征和脑电双频指数（BIS）。麻醉诱导方案为：3μg/kg 芬太尼+1.5 mg/kg 丙泊酚+0.05 mg/kg 咪达唑仑+0.1 mg/kg 顺阿曲库铵，连接呼吸面罩，观察患儿意识消失且肌松满意后行气管插管，并连接呼吸机[7-8]。术中持续吸入2%～3%七氟醚，静脉泵注丙泊酚3 mg/（kg ·h）与瑞芬太尼0.1μg/（kg ·min），持续监测麻醉深度，控制 BIS 为40～60，手术结束前10 min 停止七氟醚吸入，缝皮结束时停用丙泊酚与瑞芬太尼，恢复自主呼吸且符合拔管条件后将气管导管拔除。观察组患儿术前20 min 给予右美托咪定滴鼻，使用1μg/kg 右美托咪定注射剂原液，分别经两侧鼻腔滴入后轻揉鼻翼促进鼻黏膜吸收药物，对照组患儿术前20 min 于双侧鼻孔处各滴入等剂量的生理盐水。全麻插管后，在超声诊断仪指引下，使用线阵探头定位扫描患儿髂嵴至12肋之间腋前线水平侧腹壁，随后进行消毒铺巾，平面内进针后在腹横肌和腹内斜肌之间进行回抽，确认无血后，注入氯化钠溶液1～2 ml 进行腹壁肌层分离。确定腹横筋膜间隙分离并回抽无血时，双侧注入0.25%盐酸罗哌卡因0.5 mg/kg，控制 BIS 为40～60。两组患儿的手术均由同一组手术团队完成，麻醉也由同一名麻醉医师完成，而麻醉相关参数的记录也由同一名麻醉科护士记录[9]。

1.3观察指标及评价标准

①分别在麻醉前（T0）、术后1 h（T1）、术后

6 h（T2）、术后12 h（T3）和術后24 h（T4）采用 Ramsay 镇静评分评价患儿的镇静状况，评分范围在1～6分，其中1分代表烦躁无法入睡，6分代表深度睡眠，且呼叫无反应，分值越高表示镇静度越好，比较两组患儿的分值差异[10-11]。②另外，于上述相同时间段记录患儿的心率和平均动脉压，比较两组患儿间的差异。③记录患儿的麻醉相关不良反应，具体包括心率过低、恶心呕吐、低血压和苏醒延迟，比较两组间的差异。

1.4统计学方法

采用 SPSS 23.0统计学软件对所得数据进行分析处理，计量资料用均数±标准差（ x ±s）表示，行 t 检验，计数资料用[n （%）]表示，行χ2检验， P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组不同阶段镇静评分比较

两组 T0阶段镇静评分比较，差异无统计学意义（ P >0.05）;观察组 T1～ T4阶段镇静评分均高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05），两组在 T0～ T4阶段镇静评分组内比较差异均有统计学意义（ P <0.05）。见表1。

2.2两组不同阶段心率比较

两组 T0阶段心率水平比较差异无统计学意义（ P >0.05）;观察组 T1～ T4阶段心率水平低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05），两组在 T0～ T4阶段心率水平组内比较差异均有统计学意义（ P <0.05）。见表2。

2.3两组不同阶段平均动脉压比较

两组 T0阶段平均动脉压水平比较差异无统计学意义（ P >0.05）;观察组 T1～ T4阶段平均动脉压水平低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05），两组在 T0～ T4阶段平均动脉压水平组内比较差异均有统计学意义（ P <0.05）。见表3。

2.4两组不良反应总发生率比较

观察组不良反应总发生率为6.67%，低于对照组的21.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

TAPB 自2008年被用于儿科麻醉领域后，在多种危重症患儿中取得显著效果;其可以通过阻滞支配前腹壁的 T7 ～ L1脊神经前支形成的皮支，进而达到腹壁的皮肤、肌肉和壁腹膜，发挥显著的镇痛效果[12]。然而在小儿局部麻醉药物的种类选择、用药剂量和给药浓度上始终存在争议，如何在发挥显著镇痛效果的同时保障患儿的用药的安全性是临床始终关注的问题。七氟烷是小儿手术麻醉中的常见药物，对患儿呼吸道刺激较小，具有血气分配系数低、诱导迅速及可控性强的特点，但该药物极易诱发患儿苏醒期躁动，影响患儿的苏醒质量和麻醉安全。

右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可以通过启动内源性睡眠机制而产生剂量依赖性的镇静、催眠和抗焦虑作用，而经其诱导的自然非快动眼水平更是大脑功能恢复的必经过程，利用对中枢神经去甲肾上腺素释放的抑制作用可以有效抑制恐惧记忆的形成，同时更在一定程度上预防患儿苏醒期躁动[13-14]。在本研究中，观察组采用右美托咪定滴鼻联合 TAPB 后 T1～ T4阶段镇静评分均高于对照组（P <0.05），提示右美托咪定具有良好的镇静效果。分析原因可以发现，因右美托咪定对α2肾上腺素受体具有高选择性和高特异性，故而与肾上腺素受体结合的亲和力明显强于同类药物，并且通过与中枢和外周受体的结合，能够有效抑制交感递质和伤害性肽类的释放，进而降低患儿血液中儿茶酚胺的浓度，抑制交感神经的活性，发挥显著的镇静、镇痛效果。此外，本研究还发现，观察组T1～ T4阶段心率和平均动脉压水平均低于对照组（ P <0.05），提示右美托咪定可以稳定控制患儿苏醒期心率、血压水平，推测其原因可能与滴鼻给药的方式有关。一方面右美托咪定属于无色无味药剂，对患儿鼻黏膜无刺激性影响，可以直接产生近乎正常睡眠状态的镇静催眠效果，在避免形成呼吸抑制的同时提高患儿的耐受性和舒适度;另一方面，右美托咪定对交感神经活性的抑制作用可以形成药理性交感神经切除效果，从而有效抑制在气管插管、拔管和气腹形成期间机体出现的应激反应，缓解患儿术后苏醒期的躁动情况，保障患儿的麻醉安全性。另外，孙志强等[15-16]研究发现，在小儿腹腔镜疝囊高位结扎术中采用右美托咪定滴鼻麻醉的 A 组和 B 组不良反应发生率均为0，安全性较高。而本研究结果也显示，观察组不良反应总发生率低于对照组（P <0.05），充分表明右美托咪定滴鼻可以保障患儿麻醉的安全性。

综上所述，右美托咪定滴鼻联合 TAPB 作用于腹腔镜疝手术患儿一方面具有良好的镇静效果;另一方面可以稳定患儿苏醒期生命体征，减少不良反应的发生，保障患儿麻醉的安全性和术后苏醒质量。本研究仍存在一定局限性，受临床观察条件限制，在经鼻给药后未对药物达到的血浆浓度进行监测，不同患儿因个体差异可能在药物起效时间和药效持续时间方面存在不同，用药方案仍待完善。

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（收稿日期：2021-11-25）