左卡尼汀联合普拉克索治疗血液透析患者不宁腿综合征的疗效研究

蔡志根 林长达 林威远

[摘要]目的探讨左卡尼汀联合普拉克索治疗血液透析患者不宁腿综合征的临床疗效。方法选取2019年7月至2020年7月福建医科大学附属第二医院收治的维持性血液透析且合并不宁腿综合征的患者56例，按照随机数字表法分组，对照组28例予以普拉克索片治疗，研究组28例予以普拉克索片+左卡尼汀治疗。比较两组治疗前后的 IRLSSGRS、VAS 评分、临床缓解率、PSQI 评分以及不良反应发生率。结果治疗后，两组患者的 IRLSSGRS、VAS 评分均下降，差异有统计学意义（P <0.05）。治疗后，与对照组比较，研究组的 IRLSSGRS、VAS 评分下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组临床缓解率为82.14%，高于对照组的57.14%，差异有统计学意义（P <0.05）。治疗后，两组患者 PSQI 评分均降低，差异有统计学意义（ P <0.05），与对照组比较，研究组治疗后 PSQI 评分降低更明显，差异有统计学意义（ P <0.05）。研究组不良反应总发生率为17.86%，低于对照组的42.86%，差异有统计学意义（P <0.05）。结论左卡尼汀能明显提高普拉克索治疗血液透析患者不宁腿综合征的临床缓解率，改善睡眠质量，降低不良反应的发生率。

[关键词]不宁腿综合征;普拉克索;左卡尼汀;临床缓解率;睡眠质量

[中图分类号] R692.5  [文獻标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）09-0111-04

Study on the efficacy of levocarnitine combined with pramipexole in the treatment of restless legs syndrome in hemodialysis patients

CAI  Zhigen    LIN  Changda    LIN  Weiyuan

Department of Nephrology， the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fujian， Quanzhou 362000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of levocarnitine combined with pramipexole in the treatment of restless legs syndrome in hemodialysis patients. Methods A total of 56 maintenance hemodialysis patients with restless legs syndrome admitted to the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University from July 2019 to July 2020 were selected as study subjects. They were grouped by random numbers， with 28 patients in the control group treated with pramipexole tablets and the other 28 patients in the study group treated with pramipexole tablets + levocarnitine. The International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale （IRLSSGRS） score， Visual Analogue Scale （VAS） score， clinical remission rate， Pittsburgh Sleep Quality Index （PSQI） score and the incidence of adverse reactions （ARs） before and after treatment were compared between the two groups. Results After treatment， the IRLSSGRS scores and VAS scores in both groups were decreased， with statistically significant differences （P <0.05）. After treatment， the IRLSSGRS scores and VAS scores decreased more significantly in the study group than in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The clinical remission rate in the study group （82.14%） was higher than that in the control group （57.14%）， with statistically significant differences （P <0.05）. After treatment， the PSQI scores in both groups were decreased， with statistically significant differences （P <0.05）， and those in the study group decreased more significantly than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The total incidence of ARs in the study group （17.86%） was lower than that in the control group （42.86%）， with statistically significant difference （P <0.05）. Conclusion Levocarnitine can significantly improve the clinical remission rate of restless legs syndrome， improve sleep quality and reduce the incidence of ARs in hemodialysis patients treated with pramipexole.

[Key words] Restless legs syndrome; Pramipexole; Levocarnitine; Clinical remission rate; Sleep quality

不宁腿综合征（restless legs syndrome， RLS）是指临床上表现为夜间出现下肢蚁爬、烧灼感或难以描述的不适感，活动后症状或可缓解或消失为主要特征的临床综合征，是影响透析患者睡眠质量的常见因素，同时也是维持性血液透析患者最常见的并发症之一[1]。有调查研究显示，维持性血液透析患者 RLS 的发病率可达20%以上[2-3]，是影响透析患者睡眠质量的重要原因，也是造成透析患者再入院和病情加重的主要原因之一。因此，改善透析患者的 RLS 对提高透析患者生存质量具有十分重要意义[4]。普拉克索对原发 RLS 具有良好疗效，但对血液透析患者继发的 RLS 疗效评价差异较大。补充左卡尼汀能改善脂类代谢，增加肌肉能量供应，可能改善透析患者的 RLS。本研究即主要探讨左卡尼汀注射液联合普拉克索片治疗血液透析患者 RLS 的临床疗效，现报道如下。

1資料与方法

1.1一般资料

选取2019年7月至2020年7月福建医科大学附属第二医院（我院）血液净化中心接受血液透析的 RLS 患者56例，经我院医学伦理委员会批准。按照随机数字表法分组，对照组28例，其中男15例，女13例，平均年龄（53.62±7.25）岁;透析月龄15～ 75个月，平均（37.74±14.99）个月;平均 PSQI 评分（14.10±1.80）分;原发病：糖尿病性肾病12例，慢性肾炎10例，高血压性肾病4例，多囊肾2例。研究组28例，其中女11例，男17例，平均年龄（52.97±7.34）岁;透析月龄16～73个月，平均（37.82±15.06）个月;平均 PSQI 评分（13.47±1.72）分;原发病：糖尿病性肾病14例，慢性肾炎8例，高血压性肾病4例，梗阻性肾病2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①符合王海燕版的《肾脏病学（第3版）》[5]中尿毒症的诊断标准;符合 IRLSSG 的2014年诊断标准[6];②年龄25～70岁;③维持性血液透析时间>6个月，每周透析3次;④ PSQI 评分>11分[7];⑤签署知情同意书。排除标准：①原发 RLS 患者;②伴有严重营养不良、继发性甲状腺功能亢进、顽固性高血压等患者;③近3个月内使用类似药物患者;④合并急性左心衰、急性消化道出血、感染等急症患者;⑤无法配合治疗患者;⑥存在左卡尼汀、普拉克索等治疗禁忌证患者;⑦铁蛋白<100 ng/ml。

1.3治疗方法

所有患者均规则透析治疗，每周3次（2次血液透析+1次血液透析滤过）。在此基础上，对照组患者给予普拉克索片（德国 Boehringer Ingelheim  International GmbH，国药准字 H20110070）0.375 mg qn，下机前予10 ml 生理盐水注射。研究组患者给予普拉克索片0.375 mg qn，下机前给予左卡尼汀（海南双成药业股份有限公司，国药准字 H20041530）1.0 g+10 ml 生理盐水稀释后注射。两组患者的治疗周期均为8周。

1.4观察指标及评价标准

1.4.1疗效评价在治疗前和治疗8周后，分别对所有患者 RLS 严重程度进行 IRLSSGRS 评分从不适感程度、活动欲望、活动后缓解程度、睡眠影响度、疲惫困倦感、生活影响程度、发作频率、持续时间、社交影响、情绪影响10个方面进行评分，每项0～4分，分值为0～40分[8];采用视觉模拟评分（VAS）间接评估患者不适程度[9]，分值为0～ 10分，0～ 1分为无不适，2～4分为轻度不适，5～7分为中度不适，8～10分为严重不适。参照Karatas文献[10]方法制订临床疗效判定标准，痊愈：治疗后，患者睡眠正常，不适感消失，且治疗结束8周内未复发;显效：治疗后，患者睡眠质量明显提高，不适感明显改善;有效：治疗后，患者夜间睡眠尚安稳，不适感有所减轻，但劳累或活动后仍有不适症状;无效：治疗后，患者夜间睡眠、不适感无变化甚至加重。临床缓解率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4.2睡眠质量评估睡眠障碍的评估量表是患者与临床医生对于睡眠问题进行的主观评估，本研究采用匹兹堡睡眠质量指数量表（P itts burgh s leep quality index， P SQI）[11] 从主观睡眠质量、入睡时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、白天功能和总分方面进行量化评价患者的睡眠质量，观察治疗前后各项分值和总分，评价患者的睡眠质量，总分值为0～ 21分。

1.4.3不良反应评估在8周治疗过程中，统计两组患者发生的不良反应主要为思睡、乏力、胃肠道反应[12]，比较两组患者不良反应总发生率。

1.5统计学分析

采用 SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（ x ±s）表示，采用 t 检验，计数资料以[n （%）]表示，采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗效果比较

治疗后，两组的 IRLSSGRS、VAS 评分均下降，差异有统计学意义（ P <0.05）。与对照组比较，研究组的 IRLSSGRS、VAS 评分下降更明显，差异有统计学意义（ P <0.05）。对照组临床缓解率为57.14%，研究组临床缓解率为82.14%，研究组明显高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表1～2。

2.2两组患者治疗前后PSQI评分比较

治疗后，两组 PSQI 评分均降低，差异有统计学意义（ P <0.05），与对照组比较，研究组 PSQI 评分降低更明顯，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表3。

2.3两组患者不良反应发生率比较

治疗过程中，两组患者发生的不良反应均可耐受，不影响后续用药。对照组、研究组的不良反应总发生率分别为42.86%、17.86%，研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表4。

3讨论

近年来，慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）发病率逐年升高，患者生存期逐渐延长，血液透析已成为目前国内最常见的肾脏替代治疗方式之一。而且随着 ERSD 发生率逐年上升，进入透析的患者每年递增，同时透析质量的提高、国家医保政策的支持，透析患者的生存期明显延长，因此透析患者的总数逐年上涨，血液透析患者的生活质量已成为一大公共卫生问题。维持性透析患者的一系列并发症，成为透析医师要面临的一大问题，其中 RLS 便是其常见并发症。RLS 对维持性透析患者的生活、生存质量，特别是睡眠质量影响巨大。目前继发性 RLS 的治疗仍主要参照原发性 RLS 的治疗标准，大部分临床效果尚可，但维持性透析患者继发的 RLS 病因复杂且影响因素众多，治疗上仍存在诸多难点。普拉克索作为第二个被 FDA 批准用于原发性 RLS 的药物，具有良好的疗效[13]，能明显改善患者的感觉异常及睡眠质量，在尿毒症继发的 RLS 中亦有较好效果。但因普拉克索以原形经肾脏代谢，肾功能不全时其代谢受肌酐清除率影响，往往滴定剂量较大时，部分患者出现药物蓄积并发症增加，而难以耐受。本研究采用大部分患者均能耐受的中等剂量普拉克索片治疗，临床缓解率>50%，研究组加用左卡尼汀，主要目的是评估左卡尼汀是否能提高普拉克索的疗效并减少不良反应。

左卡尼汀即左旋肉毒碱，是哺乳动物能量代谢所需的物质，主要分布于心肌、骨骼肌中，主要功能是促进脂类代谢，为细胞提供能量，具有增加能量代谢、抗氧化应激反应、促进蛋白质代谢等多种作用[14]。血液透析患者由于食欲降低、胃肠道吸收差，导致左卡尼汀摄入减少，同时左卡尼汀属于小分子物质，长期透析可导致肉毒碱丢失，导致机体内左卡尼汀缺乏，进而影响骨骼肌、心肌的能量代谢，特别是双下肢肌肉的能量代谢异常，引起抽搐、乏力等表现，加重 RLS 的发生，进而影响睡眠质量。故研究组在普拉克索治疗的基础上加用左卡尼汀对血液透析伴 RLS 患者进行治疗，结果显示，研究组临床缓解率明显高于对照组，睡眠质量改善亦有明显差异，同时能降低不良反应发生率。本研究结果提示左卡尼汀能提高普拉克索治疗血液透析患者 RLS 的临床缓解率，改善患者睡眠质量，临床疗效确切。

入睡困难、睡眠时间缩短、失眠等睡眠障碍是维持性透析患者生活质量的常见症状之一[15]，而 RLS 则是维持性透析患者睡眠障碍的常见危险因素之一[16]。血液透析患者合并 RLS，降低了患者睡眠的连续性，导致维持性透析患者总体睡眠质量下降，进而影响透析患者白天的功能状态和情绪状况，导致维持性透析患者社会回归率降低。同时，由于生活质量下降和透析效率降低，患者生存率亦下降。因此，提高维持性血液透析患者睡眠质量也是透析医师的重要治疗目标之一。PSQI 量表作为目前评价睡眠质量的重要手段，常用于睡眠质量研究中。本研究结果显示，治疗后研究组的 PSQI 评分降低比对照组更明显，表明左卡尼汀联合普拉克索能更有效提高患者睡眠质量，改善睡眠结构，缓解睡眠障碍[17]。另外，安全性研究发现对照组不良反应总发生率高于研究组，提示左卡尼汀联合普拉克索片治疗的不良反应更少，药物安全性值得肯定。

综上所述，左卡尼汀联合普拉克索片治疗血液透析患者 RLS 的临床缓解率更高，更能改善维持性透析患者睡眠质量，且不良反应更少。但是，本研究病例数较少，且随访周期相对较短，下一步需要增加研究对象，并对远期治疗效果进行研究，使其更具临床推广价值。

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（收稿日期：2021-11-23）