静脉瓣功能障碍致假性Kaposi肉瘤1例报告并文献回顾

范智华，张卫茹，陈静娴，杨光

（中南大学湘雅医院 1.皮肤科 2.全科医学科，湖南长沙 410008；3.中南大学湘雅医学院，湖南长沙 410013）

假性Kaposi 肉瘤，又称肢端血管性皮炎，是一种罕见的血管外科疾病。其发病机制是由于慢性静脉功能不全引起的组织缺氧或动静脉瘘导致血管内皮增生，改变静脉的流体静力和流体动力条件干扰局部的微循环[1]。假性Kaposi 肉瘤表现为双下肢伸面紫色斑块或结节，并可能形成溃疡及出血[2]，临床表现与Kapsosi 肉瘤类似，但假性Kaposi 肉瘤组织病理学虽然有毛细血管和成纤维细胞增生，伴红细胞外溢及含铁血黄素沉着，但无锯齿状的血管裂隙，也无内皮细胞及梭形细胞核的非典型改变[3]。本文报告1 例静脉瓣功能障碍致假性Kaposi 肉瘤，并对其病因、临床表现、病理演变、鉴别诊断及治疗结合文献回顾进行讨论。

1 病历资料

患者 男，37 岁。因“双下肢瘀斑10 余年，久站后疼痛1 个月余”于2021年9月24日入院。患者10 余年前右踝关节内侧下方出现暗紫红色瘀斑，黄豆大小，边界清晰，表面光滑，触之柔软，无自觉症状，未诊治，皮损逐渐扩大融合至足背。4年前左踝关节以下部位也出现瘀斑，性质同前，完善皮肤活检，考虑“淤积性皮炎”，予以“羟苯磺酸钙胶囊、迈之灵片、多磺酸黏多糖乳膏、卤米松三氯生霜”等对症治疗，未见明显好转。1 个月前久站后瘀斑处疼痛，可持续数小时，休息后可逐渐缓解，无瘙痒、关节痛、双下肢肿胀等。体格检查：双下肢静脉曲张，双踝关节以下可见数个大小不一、边界清楚暗紫色瘀斑，表面光滑，质较硬，有压痛，无红肿、破溃（图1A）。辅助检查：血常规、尿常规及粪便常规均未见明显异常，肝肾功能、凝血常规、输血前四项及免疫相关检查均未见明显异常。心脏彩超示二、三尖瓣轻度反流。双下肢动脉及静脉血管彩超示双下肢动脉多发粥样硬化斑块形成，双下肢浅静脉稍扩张，双侧股静脉瓣功能不全（图1B）。皮损组织病理检查（2017年11月8日）：右足背病理切片示角化过度，灶性角化不全，棘层不规则肥厚，毛细血管增生，稀疏淋巴细胞、个别嗜酸性粒细胞浸润（图2A）。2021年9月30日皮损处组织病理检查提示：轻度角化过度，颗粒层增厚，真皮浅层可见群集增生的厚壁血管，较多红细胞外溢，可见较多血管外红细胞及含铁血黄素沉积（图2B）。

结合病史、病理切片及辅助检查，诊断为"假性Kaposi 肉瘤"。入院后建议患者避免久站，给予穿弹力袜，口服迈之灵片促进静脉回流、利伐沙班抗凝、银杏酮酯滴丸改善循环，及外用多磺酸黏多糖乳膏对症处理。4 个月后随访患者，自行停用利伐沙班，长期口服迈之灵片及银杏酮酯滴丸，白天穿弹力袜，夜间抬高双下肢，双下肢皮损处无明显疼痛，皮损较前无明显扩大或增多。

2 讨论并文献回顾

假性Kaposi 肉瘤与慢性静脉功能不全（静脉曲张、静脉瓣功能不全、肢体瘫痪或无力、病态肥胖）、动静脉瘘（先天性血管畸形、人工造瘘）、血管相关手术、截肢假体使用不当及外伤等影响血管的因素相关（表1）[1,4-12]。

表1 假性Kaposi肉瘤常见病因的文献总结Table 1 The common causes and literature extraction of pseudo-Kaposi sarcoma

假性Kaposis 肉瘤早期主要表现为瘀斑，无特异性表现，容易漏诊、误诊，常就诊于皮肤科，因该病主要是由于动静脉畸形或慢性静脉功能不全所致，需引起血管外科医生的重视。2014年，Alshihry 等[13]报道了1 例由于慢性静脉功能不全导致双下肢进行性皮肤病变，在冠状动脉旁路移植术截取下肢静脉后皮损恶化的假性Kaposi 肉瘤。Sahinalp 等[9]在2020年报道了1 例冠状动脉旁路移植术截取大隐静脉后发生的Kaposi 肉瘤。因此，在冠状动脉旁路移植术前对患者双下肢进行静脉彩超、CTA 等检查也极为重要，外科医生需要重视假性Kaposi 肉瘤作为手术并发症的发生。

假性Kaposi 肉瘤在临床上主要分为两种类型：⑴ Stewart-Bluefarb 型，常伴有Klippel-Trenaunay-Weber 综合征：与动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）或获得性动静脉瘘（慢性肾功能衰竭造瘘或外伤）相关,其特点是鲜红斑痣、静脉曲张与静脉畸形以及受累四肢的软组织肥大组成的三联征，常在幼年发病，单侧多见，早期皮损病理切片显示真皮全层受累，还可见动静脉分流，晚期病变显示由结缔组织隔膜分隔的血管小叶增生、含铁血黄素沉积、红细胞外渗和纤维化。⑵Mali 型：由慢性静脉供血不足引起，临床较为常见，发病迟，双侧多见，以紫色斑疹开始，逐渐扩大形成柔软、无触痛的丘疹、结节和斑块，周围有典型的淤积性皮炎表现[6]，皮损病理学显示：血管内皮细胞肿胀，可见程度不等的红细胞外溢、含铁血黄素沉积、真皮纤维化及稀疏炎细胞浸润[14]。此外，还有首次妊娠时小腿出现重力型紫癜[15]、类汗孔角化病皮损、大疱形式[16]等特殊类型的假性Kaposi 肉瘤被报道。本例患者病程10年，单侧发病，逐渐进展为双侧，伴有双侧小腿轻度静脉曲张，血管彩超提示双下肢浅静脉稍扩张，双侧股静脉瓣功能不全，4年前皮肤活检可见毛细血管增生，未发现典型红细胞外溢、含铁血黄素沉积，被误诊为“淤积性皮炎”，此次入院皮损组织病理学检查提示毛细血管和成纤维细胞增生，伴红细胞外溢及含铁血黄素沉着，但无锯齿状的血管裂隙，也无内皮细胞及梭形细胞核的非典型改变，故可诊断为假性Kaposi 肉瘤（Mali型）。假性Kaposi 肉瘤早期皮疹无特异性，容易被误诊为淤积性皮炎，皮肤活检是诊断假性Kaposi 肉瘤的重要依据。假性Kaposi 肉瘤需要与以下疾病相鉴别：⑴Kaposi 肉瘤：该病皮损特征为紫色、深棕色斑丘疹、斑块或结节，可形成溃疡，多见于肢体末端，也可累及黏膜、淋巴结和内脏器官。皮损病理可见血管腔隙的轮廓呈锯齿状，有大量红细胞外溢和含铁血黄素，许多梭形细胞有分裂活性，梭形细胞内外存在玻璃样小球[17-18]。⑵血管瘤：该病皮损为紫红色、暗红色的结节或斑块，按压时褪色或颜色变浅，穿刺瘤体若抽出血液，可初步诊断血管瘤，根据临床表现、影像学检查和病理学检查对确定诊断及鉴别诊断有重要意义[19-20]。⑶持久性隆起性红斑：皮损为持久性的棕红色斑丘疹、结节和斑块，主要分布于四肢关节伸面，尤以手、足背和肘、膝伸侧多见，组织病理为典型的白细胞碎裂性血管炎[21-22]。⑷上皮样血管肉瘤：皮损常见于四肢，下肢更为多见，通常是单发，大小不一，呈结节状或斑块，表面皮肤正常，偶见静脉曲张或毛细血管扩张，主要靠组织病理检查明确诊断[23-24]。确诊假性Kaposi 肉瘤后需要进一步询问患者有无外伤及手术史，听诊皮损处有无血管杂音，进一步完善双下肢血管彩超或双下肢CTA 及CTV 等检查进一步查找病因。

目前研究认为假性Kaposi 肉瘤的发病机制是由于慢性静功能不全引起的组织缺氧或动静脉瘘导致血管内皮增生所致。Smiddy 等[25]认为，小动静脉畸形、成纤维细胞增殖和高浓度氧环境会促进新生血管形成，在假性Kaposi 肉瘤的发展中发挥重要作用。本例患者静脉瓣功能障碍引起新生血管形成，新生的不成熟血管会导致部分红细胞外溢，外溢的红细胞被巨噬细胞吞噬后则会出现含铁血黄素沉积，与该患者的皮损病理一致。疾病早期患者静脉瓣功能障碍程度尚不严重，故病理未见较多红细胞外溢及明显含铁血黄素沉积，随着患者长期站立并存在负重体力劳动等生活方式的影响及静脉瓣功能障碍程度逐渐加重，患者皮损处逐渐出现红细胞外溢及明显含铁血黄素沉积。此外，除了传统的皮肤组织活检，Paganelli 等[26]发现，通过皮肤镜反射共聚焦显微镜和光学相干断层扫描评估病变可作为诊断和随访假性Kaposi 肉瘤的潜在有力工具。假性Kaposi 肉瘤与Kaposi 肉瘤部分抗原的表达具有特异性，可作为鉴别诊断。人疱疹病毒-8（human herpesvirus 8，HHV-8）阳性有助于诊断Kaposi 肉瘤[27]。CD34 在Kaposi 肉瘤中的血管内皮细胞中强阳性表达,而在假性Kaposi 肉瘤的血管周围间质细胞呈阴性[28]；因子VIII 相关抗原阳性见于假性Kaposi 肉瘤，而Kaposi 肉瘤为阴性。

假性Kaposi 肉瘤尚无特异性治疗，可给予局部抗生素和皮质类固醇联合使用[15]，以及潜在病因的治疗，对慢性静脉功能不全继发的Mali 型患者采取肢体抬高、绷带加压、穿弹力袜等治疗。Pimentel 等[29]报道了1 例慢性静脉功能不全继发的Mali 型患者，患者对抬高下肢及绷带加压治疗反应良好。Stewart-Bluefarb 型患者采取动静脉畸形的血管手术可能是更好的选择，Ramírez-Marín 等[6]手术治疗动静脉瘘，患者的疣状皮损在手术后几天内几乎完全消退。此外，最新文献[30]表明，使用普萘洛尔治疗假性Kaposi 肉瘤也取得了良好疗效。普萘洛尔作为一种非选择性β-肾上腺素能阻滞剂，可竞争性阻断对β1-和β2-肾上腺素能刺激的反应，临床上用于治疗高血压和心律失常。普萘洛尔具有血管收缩和血管生成抑制作用，口服普萘洛对于改善动静脉畸形也具有一定疗效[28]。已有报道[1]指出，连续3 个月口服红霉素（500 mg，4 次/d），或氨苯砜（50 mg，2 次/d），联合加压疗法可取得良好效果，口服盐酸多西环素片、甲硝唑、外用丙酸氯倍他索（0.05%）乳膏、口服羟苯磺酸钙（500 mg，2 次/d）并加压治疗也有良好效果，治疗4 个月后，溃疡完全愈合，形成疤痕和色素沉着。如果不及时就医并采取治疗，当假性Kaposi 肉瘤出现出血、顽固性疼痛、反复感染、坏死、身体畸形和心脏失代偿等严重并发症时，部分患者可能需要截肢。本例患者无明显静脉曲张及动静脉畸形，未采用手术治疗，建议患者避免久站，给予穿弹力袜，口服迈之灵片促进静脉回流、利伐沙班抗凝、银杏酮酯滴丸改善循环等治疗后皮损处无明显疼痛，未见新发皮损。

假性Kaposi 肉瘤是一种罕见的血管外科疾病，主要由慢性静脉功能不全、动静脉瘘（先天性或人工造瘘）、外科手术（血管内介入或静脉移植）等所致，为双下肢伸面紫色斑块或结节，并可能形成溃疡及出血，目前该疾病无特异性治疗，临床需要早期完善皮损病理学检查及血管影像学检查尽早明确诊断及病因。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。