Rotarex机械性减容联合药涂球囊治疗动脉型胸廓出口综合征的疗效分析

周密，蒋鹏，贾伟，张蕴鑫，程志远，田轩，李金勇，刘笑，田晨阳，刘建龙

（北京积水潭医院血管外科，北京 100035）

动脉型胸廓出口综合征（thoracic outlet syndrome，TOS）是TOS 中最少见的一种类型，仅占全部TOS 的约1%[1-2]。造成锁骨下动脉及腋动脉受压的解剖学因素包括颈肋、锁骨异常、异常发育的第一肋骨，前斜角肌肥大和起止点变异，以及异常的韧带和束带。然而近期回顾性影像学分析发现在接受治疗的TOS 病例中，骨异常的发生率仅为29%，而软组织性异常是造成动脉受压的主要原因[3]。

动脉型TOS 的经典手术治疗包括胸廓出口减压、前、中斜角肌切除术，臂丛神经松解术，切除颈肋和第一肋骨，伴有动脉狭窄、闭塞或血栓形成的病变需要行动脉切开取栓、动脉旁路移植术。血管腔内技术的发展和介入耗材的创新为动脉狭窄、闭塞病变提供了新的治疗方式[4]，在下肢动脉闭塞性疾病的治疗中，应用Rotarex 血栓旋切装置对于新鲜、陈旧性血栓及增生内膜的减容效果确实，而药涂球囊可以明显抑制动脉内膜增生，因此，针对动脉型TOS，是否可以采用腔内介入的手术方式进行血栓减容，恢复上肢血运是一个值得探究的临床问题。北京积水潭医院血管外科2019年1月—2021年12月采用Rotarex 机械性减容联合药涂球囊治疗动脉型TOS 6 例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组6 例，男2 例，女4 例；年龄28～59 岁，平均（37.5±19.1）岁。6 例均有临床症状，其中上肢自觉冷感6 例，上肢活动不利4 例，上肢酸胀疼痛3 例；其中1 例女性患者为双侧病变，其余均为单侧发病。动脉型TOS 的诊断是基于特征性的临床表现及影像学检查[5-6]。6 例患者经激发实验（Wright 试验、Roos 试验、Adson 试验、肋锁挤压试验）检查后确诊为TOS，患者术前头颈部彩超、CTA 检查提示锁骨下动脉、腋动脉闭塞，锁骨下动脉或腋动脉受压（图1）。施行Rotarex 机械性减容联合药涂球囊的6 例动脉型TOS 的患者的一般资料见表1。

表1 患者的临床资料Table 1 Clinical data of the patients

1.2 手术方法

所有患者均在局麻下完成手术，首选入路为右侧股动脉，1 例患者采用右侧股动脉入路联合左侧肱动脉入路。手术过程：局麻满意后，常规穿刺右侧股动脉置入6 F 动脉鞘（Corids，美国），行主动脉弓上分支动脉基线造影，评估病变侧动脉狭窄情况及远端上肢血运基线评估，更换为8 F 70 cm 动脉长鞘（Cook，美国）于锁骨下动脉开口，采用Treasure 12 导丝（ASAHI，日本）配合TrailBlazer 支持导管（Bosten Scientific，美国）通过病变，置入8 F Rotarex（Straub Medical，瑞士）机械性血栓旋切装置行病变部位血管腔内减容治疗，后依次使用3、5、8 mm Mustang 球囊扩张导管（Bosten Scientific，美国）行病变血管逐级扩张、血管床准备，后置入8 mm Acotec 药涂球囊导管（先瑞达，北京）再次行病变部位动脉扩张。患者病变部位血管扩张后造影显示血流通畅，残余狭窄＜30%，无限流性夹层形成，远端动脉无栓塞及无复流现象，颅内动脉未见栓塞。病变侧上肢外展过伸位造影显示受压部位动脉血流通畅，残余狭窄小于50%（图2）。术后患者口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。

1.3 围手术期观察指标

统计手术成功率、手术时间、住院时间、术中出血量、手术并发症，术前与术后患者的颈-臂症状评分（Cervical-Brachial Symptom Questionnaire，CBSQ）（0～120 分：0 分为无症状，120 分为持续的严重的症状），该评分是基于肢体功能和临床症状进行评估，McGill 疼痛评分（McGill Pain Questionnaire，scale 0-100）（0～100 分）由疼痛部位、疼痛强度和疼痛语言描述3 个部分构成，用于评估和量化患者特定类型的疼痛，桡动脉搏动情况：搏动消失（-）；隐约可扪及（+）；显著减弱（++）；轻度减弱（+++）；正常（++++）。

1.4 随访

所有患者均通过门诊随访，随访时间为术后3 个月，随访内容包括临床症状的改善，影像学检查包括头颈部彩超及上肢动脉彩超。

1.5 统计学处理

计数资料采用非参数的配对秩和检验进行分析，两组间的等级资料的比较采用Willcoxon 秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

6 例动脉型TOS 患者行Rotarex 机械性减容联合药涂球囊扩张治疗，手术成功率为100%，手术成功定义为：病变部位动脉血流通畅，无＞30%的动脉残余狭窄，无限流性夹层形成，上肢无异位栓塞。其中5 例为经股动脉入路，1 例为经股动脉及肱动脉联合入路，手术时间为35～65 min，平均手术时间为（52.3±18.7）min，术中出血量为20～50 mL，平均手术出血量为（31.5±20.7）mL。

2.2 术后恢复情况

住院时间为4～7 d，平均住院时间为（5.7±1.6）d，无手术相关并发症的发生。术前患者的颈-臂症状评分为83.1±11.2，术后患者的颈-臂症状评分为59.3±17.3，差异有统计学意义（P＜0.05），术前患者的McGill 疼痛评分为51.9±9.2，术后患者的McGill 疼痛评分为45.3±12.5，差异无统计学意义（P＞0.05）。术前6 例患者的患侧桡动脉搏动消失（-），术后有4 例患者的患侧桡动脉搏动正常（++++），2 例患者的患侧桡动脉搏动轻度减弱（+++），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术后随访情况

术后3 个月的动脉通畅率为100%（通畅率定义为多普勒超声检测无＞50%的再狭窄病例，统计后的通畅率），术后3 个月的靶血管再干预率为16.67%，1 例患者在随访过程中彩超提示锁骨下动脉狭窄＜50%，患者出现症状反复，表现为上肢冷感，活动不利，后行胸廓出口减压术后症状缓解。

3 讨论

动脉型TOS[7]在TOS 中是最少见的类型，仅占所有TOS 病例的1%～2%[4,8-10]。与神经型TOS 不同，动脉型TOS 的临床表现主要与动脉受压血栓形成、栓塞和动脉闭塞的病理过程相关[11]，表现为上肢动脉狭窄、动脉瘤和闭塞[12-13]。经典的手术方式根据不同的受压部位采用不同的手术入路进行减压，包括：经腋路胸出口减压、经锁骨上入路胸出口减压、经后路胸出口减压[14]，再行动脉切开取栓，动脉搭桥重建上肢血运，但该类手术创伤大、出血多、并发症多[15-17]，切口部位瘢痕收缩可能导致神经血管束的受压从而出现症状的反复[10,18]。而腔内技术的进步和介入耗材的创新为急性肢体缺血的患者重建肢体灌注和动脉重建提供了新的治疗方式，本研究旨在探索应用血管腔内技术治疗动脉型TOS 的初期临床疗效。

首先，在动脉型TOS 的诊断上需要仔细鉴别，动脉型TOS 患者会表现出明显的冷感、上肢活动不利等动脉缺血的表现；神经型TOS 患者除了表现出疼痛、麻木和感觉异常等表现外，部分患者在没有骨发育异常、血栓栓塞或明显的锁骨下动脉病变的情况下也会出现间歇性手指感觉异常、变色和冷感，这是由于与慢性臂丛神经受压相关的交感神经介导的血管痉挛造成上肢的缺血表现，而不是真正的动脉型TOS[19-20]。因此，需要辅助检查手段如彩色多普勒超声检查[21]、CTA[22]、MRA[23]、DSA 来对单纯动脉型TOS 和神经型TOS 进行鉴别[1]，同时在部分患者中，动脉型TOS 和神经型TOS 可能同时存在，患者的症状可能出现重叠的现象。另外动脉型TOS 的典型表现：锁骨下动脉/腋动脉出现狭窄、闭塞、血栓形成需要与动脉硬化性的锁骨下动脉狭窄、血管炎性的锁骨下动脉狭窄相鉴别。动脉硬化性锁骨下动脉狭窄/闭塞常见于中老年患者，病变往往局限于锁骨下开口，极少出现累及椎动脉开口以远的锁骨下动脉及腋动脉。血管炎性的锁骨下动脉狭窄/闭塞往往伴有血沉和C 反应蛋白的炎性指标的明显升高，常同时并发颈动脉狭窄/闭塞。而动脉型TOS 往往累及椎动脉以远的锁骨下动脉和腋动脉，CTA 可以观察到较明显的血管受压征象，各种激发试验（Wright 试验、Roos 试验、Adson 试验、肋锁挤压试验等）[24]也有助于鉴别动脉型TOS 与动脉硬化性、血管炎性锁骨下动脉狭窄。在本组6 例患者中，靶血管均位于椎动脉以远的锁骨下动脉及腋动脉，且患者的炎性指标均不支持血管炎性动脉病变，结合患者特征性的激发实验结果，因此排除动脉硬化性和炎性血管病变，明确动脉型TOS 的诊断。

动脉型TOS 是由于锁骨下动脉/腋动脉受压从而引起内膜增生、血栓形成进而造成上肢缺血。腔内介入治疗可有效地进行动脉内血栓减容，恢复上肢血运，为动脉型TOS 提供了新的治疗可能[4]。既往Pantoja 等[13]针对动脉型TOS 治疗的研究发现与开放治疗组相比，血管腔内治疗组的手术时间更短，失血量更少，住院时间更短，治疗后血管的一期通畅率，辅助一期通畅率，二期通畅率与开放组差异无统计学意义，患者的躯体疼痛评分和QuickDASH（手臂、肩部和手部残疾）评分在术后均明显下降，在随访3年过程中表现出良好的临床疗效，这与本研究结果相似，表明腔内介入技术在动脉型TOS 治疗中的优势。Maskanakis等[25]的系统综述共纳入73 项研究，分析了不同临床适应证下在动脉型TOS 患者中行锁骨下动脉支架置入，发现技术成功率为80%～100%，再干预率为9%。然而在动脉型TOS 治疗中置入支架也存在相当多的问题，Meena 等[26]分析了7 例以动脉瘤为表现的动脉型TOS 患者在置入锁骨下动脉支架后的临床疗效，发现腔内治疗可明显缩短手术时间，降低失血量，无手术相关并发症发生，但有2 例患者在术后3年内因支架内血栓行导管溶栓治疗，有1 例患者在术后第2年因支架内再狭窄需要行药涂球囊治疗，3 例患者再次手术治疗后均效果满意，证明了支架置入在动脉型TOS 的有效性和安全性，但是仍然存在支架内血栓形成、支架内再狭窄的问题，需要长期的密切随访。笔者采用Rotarex 血栓旋切装置联合药涂球囊治疗动脉型TOS，主要考虑到动脉型TOS 往往是由于机械性的压迫引起动脉的慢性损伤，从而引起动脉的内膜增生、血栓形成，因此采用Rotarex 血栓旋切装置可最大程度上进行腔内减容，减轻血栓负荷，减少出现远端动脉异位栓塞和动脉弹性回缩的问题，既往文献[27-29]曾经报道过动脉型TOS 引起颅内动脉栓塞的严重并发症，在减容过程中，首先强调经血管真腔通过闭塞病变，在减容过程中采用从动脉近端向动脉远端顺血流的方向缓慢推送Rotarex 装置，特别是病变靠近椎动脉开口的病变，同时在吸栓过程中尽量先完成近端动脉的血栓减容，与病变段远端动脉预留一定的位置，待完成近端动脉吸栓后再行远端动脉减容，可最大程度上减少异位栓塞的风险；另一方面，为预防动脉重塑过程中内膜增生、动脉再狭窄影响动脉远期通畅率的难题，采用药涂球囊对减容后的动脉进行处理。本组6 例患者均施行Rotarex 机械性减容联合药涂球囊治疗，在随访3 个月时动脉通畅率为100%，同时患者的生活质量得到明显改善。但1 例患者术后出现锁骨下动脉再狭窄，上肢症状反复，考虑为发育异常的第一肋骨造成的骨性压迫，后行胸廓减压术、球囊扩张成形术后症状完全缓解。因此对于颈肋、第一肋骨发育异常等骨性压迫引起的动脉型TOS 病变，需要先行胸廓出口减压术，再行腔内介入治疗开通闭塞的锁骨下动脉/腋动脉[30]，才能保证腔内介入治疗动脉型TOS 的疗效。当然本研究也存在一定的不足，随访时间较短，针对本组病例，仍需仔细随访，统计分析腔内介入治疗动脉型TOS 术后6、12 个月的随访资料，以明确Rotarex 机械性减容联合药涂球囊治疗动脉型TOS的中远期疗效。

近年来，腔内技术和介入耗材的发展使得越来越多的血管病变可以通过微创介入的方式进行有效地治疗。笔者采用Rotarex 机械性减容联合药涂球囊治疗动脉型TOS 取得较好的初期临床效果，获得了满意的一期动脉通畅率，但是需要进行严格的病例筛选，控制该种手术方法的适应证。本组病例数量较少，随访时间较短，未来仍需纳入更多样本，延长随访时间，探究采用Rotarex 机械性减容联合药涂球囊治疗动脉型TOS 的中远期疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。