全甲状腺切除术对双侧甲状腺癌患者应激反应、喉返神经和甲状旁腺损伤的影响

闫 军

(宝鸡市中心医院普通外科，陕西 宝鸡 721008)

甲状腺是人体重要的内分泌腺体，主要分泌甲状腺素和降钙素来调节机体激素代谢[1]。甲状腺癌是多起源于甲状腺滤泡上皮细胞，也是头颈部常见的恶性肿瘤。近年来，有研究发现[2]甲状腺癌的发病率有所升高，甲状腺癌的治疗手段多为手术切除，但手术治疗有一定的风险。全甲状腺切除术是指将甲状腺病变组织全部切除的一种手术方式，可用于治疗甲状腺癌和恶性淋巴瘤[3]。精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法切除术与常规切断、结扎结合甲状腺下动脉显露喉返神经法切除术均为甲状腺全切术中常用解剖方式，主要是根据不同的显露喉返神经的方法进行分类，两种手术方式均是切除全部病变甲状腺组织，相较于甲状腺次全切除术疗效更好，复发率更低[4-5]。所以本研究选取双侧甲状腺癌病人作为研究对象，探析全甲状腺切除术对患者的应激反应以及喉返神经、甲状旁腺损伤情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年1月来我院就诊的150例双侧甲状腺癌患者作为研究对象，根据患者病情采取的不同全甲状腺切除方式将这150例研究对象分为观察组88例(行精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法切除)和对照组(行常规切断、结扎结合甲状腺下动脉显露喉返神经法切除)62例。观察组男36例，女52例；年龄25～65岁，平均(50.27±5.29)岁；乳头状癌49例，滤泡状癌35例，未分化癌3例，髓样癌1例。对照组男22例，女40例；年龄23～65岁，平均(51.38±4.93)岁；乳头状癌36例，滤泡状癌25例，未分化癌1例，髓样癌0例。两组患者一般资料比较无明显统计学差异(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：符合双侧甲状腺癌临床诊断标准[6]；年龄18～65岁；无认知、交流障碍；患者知情同意。排除标准：合并内分泌疾病；有甲状腺手术史；凝血功能障碍患者。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组：患者取仰卧位，垫高肩部，使头部最大程度后仰，暴露颈部，常规麻醉后于胸骨上方切口，采取精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法，采用锐性分离法将甲状腺真假被膜进行分离，显露出双侧甲状腺叶，对甲状腺上、下极进行解剖，使环甲间隙分离，充分暴露喉返神经及甲状腺组织，显示病灶部位并切除整个病变的甲状腺叶组织，采取同样手法切除对侧腺叶及峡部，注意保护周围组织，最后进行淋巴结清扫，术后常规引流，常规护理，定期随访。

1.2.2 对照组：患者常规麻醉，采取常规切断、结扎结合甲状腺下动脉显露喉返神经法，采用钝性分离法将甲状腺真假被膜进行分离，暴露出患者的双侧腺叶和喉返神经，根据“上近下远”原则找到甲状腺上、下极的动静脉血管及病变的腺叶组织，将其切除，对甲状旁腺被膜组织切断并结扎，此后操作与观察组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 应激反应：比较两组患者手术前和手术后30 min心率、血压(舒张压、收缩压)、血糖水平变化。

1.3.2 术后炎症应激反应因子水平：比较两组患者术后12、24、48 h的机体应激反应指标：包括血清白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，方法：于术后三个时间段采集患者的空腹血4 ml，运用酶联免疫吸附法进行检测。

1.3.3 喉返神经损伤情况：比较两组患者手术后喉返神经损伤率(判断标准[7]：暂时性损伤是指患者术后出现声音嘶哑或失声等喉返神经损伤情况6个月内经治疗症状消失；永久性损伤是指上述症状6个月后仍然存在)以及声音嘶哑、失声、饮水呛咳、呼吸困难或窒息情况。

1.3.4 甲状旁腺功能：比较两组患者手术前和手术后甲状旁腺激素、血钙水平。

2 结 果

2.1 两组患者手术前后应激反应比较 术前，两组患者心率、血压、血糖水平比较无统计学差异(均P>0.05)；术后30 min，两组患者上述指标均有上升，且对照组上升幅度大于观察组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后应激反应比较

2.2 两组患者术后炎症应激反应因子水平比较 术后观察组患者IL-6水平与对照组比较无统计学差异(P>0.05)，但CRP、TNF-α水平明显低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后炎症应激反应因子水平比较

2.3 两组患者喉返神经损伤情况比较 观察组患者的损伤发生率为2.27%，对照组患者损伤发生率为11.29%，且观察组的损伤情况明显小于对照组(P<0.05)。观察组患者声音嘶哑、呼吸困难或窒息与对照组比较无统计学差异(均P>0.05)，但观察组失声、饮水呛咳情况明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者喉返神经损伤情况比较[例(%)]

2.4 两组患者手术前后患者甲状旁腺功能比较 手术前，两组患者甲状旁腺激素、血钙水平比较无统计学差异(均P>0.05)；手术后，两组患者上述指标均有下降，且对照组下降幅度明显大于观察组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后甲状旁腺功能比较

3 讨 论

甲状腺在人体内分泌系统中起着重要作用，可分泌甲状腺激素、降钙素等，调节机体代谢[8]。甲状腺癌是在临床上比较常见，但其发病原因复杂，可能与性激素水平、碘摄入量、种族、遗传等因素有关[9]，一些甲状腺的良性病如甲亢、甲状腺肿大或增生也可能引发甲状腺癌。近年来，甲状腺癌发病率增高，本病多起源于滤泡上皮细胞，一般单侧甲状腺组织发生癌变的概率较大，但也存在双侧癌变的情况[10]。临床上多以手术切除为主要治疗方法。本研究以双侧甲状腺癌患者作为研究对象，分析不同方式的全甲状腺切除术对患者的应激反应、喉返神经和甲状旁腺损伤的影响。

本研究结果显示，术前两组患者应激反应(心率、血压、血糖)比较无统计学差异(均P>0.05)，术后30 min两组患者上述指标均有上升，且对照组上升幅度大于观察组(P<0.05)，这说明对照组患者的应激反应较观察组患者大，这可能与手术操作不同有关。分析原因为：对照组采取的常规切断、结扎结合甲状腺下动脉显露喉返神经法，可能由于该种手术方式对血管的压迫方式和结扎位置与观察组不同，会使患者的疼痛程度加剧，钝性分离甲状腺真假被膜的方式可能对交感神经产生一定的影响，使患者的心率、血压增加，加上可能存在的主刀者技术、手术时长、麻醉效应有差异等原因，对照组患者的心率、血压、血糖则出现升高的情况[11-12]；同时人体在经受手术创伤后，也会有不同程度的应激反应存在，应激反应因子IL-6、CRP、TNF-α水平的变化可以很好的反应患者手术后的状态。IL-6参与炎症反应，其在创伤反应或者炎症反应中会有明显升高，而且有明确的时间指向；CRP是由肝脏合成的一种急性时相蛋白，它可以在应激状态下升高，例如在大手术或者大型的创伤之后，CRP都会升高，本研究结果显示，术后两组患者的IL-6水平差异不明显(P>0.05)，而对照组CRP水平却明显高于观察组(P<0.05)，这提示对照组患者的应激反应较观察组更强，这可能是由于此种手术方式导致患者术后出血量多、出血持续时间较长、切口渗血多以及伤口引流液增加等造成患者的创伤应激反应较大，导致CRP上调[13]。TNF-α是一种能够促进炎症反应的细胞因子，并且参与正常免疫与炎症反应，它在肿瘤、心衰、炎症性疾病等疾病中会增多。本研究结果显示，术后对照组患者的TNF-α水平较对照组有显著升高，这进一步提示观察组患者的应激反应较低，疗效更好[14]，原因可能为观察组患者采取的精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法可以使喉返神经暴露更加明显，对甲状腺组织和周围血管的损伤较小，因此患者产生的应激反应也较小。同时，上述指标联合检测应激反应可能更有效果，这需要进一步的研究加以分析，以期提高评估机体状态的准确性，提高管理疾病的能力和效率。

研究结果还显示，观察组喉返神经损伤情况明显小于对照组(P<0.05)，且观察组失声、饮水呛咳情况明显低于对照组(均P<0.05)，这说明观察组患者采取精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法对喉返神经的损伤较小。有研究显示[15]手术均是在完全暴露喉返神经组织的前提下切除甲状腺组织，加上操作时出血量较少，不会对手术视野有很大的遮挡，应不存在损伤喉返神经的可能。本研究显示的对照组患者的喉返神经损伤率有11.29%，这可能与患者本身疾病进展情况(如肿瘤组织与周围组织粘连或肿瘤组织较大，游离分离肿瘤组织存在难度，加大手术难度)、操作者手术不熟练、切除前未能仔细辨认粘连的组织、或者术后局部发生炎症，血肿压迫喉返神经造成失声、饮水呛咳等有关[16-17]；除此之外，观察组患者采取的精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法可以降低因钝性分离甲状腺被膜组织造成的血管损伤而引起的喉返神经损伤风险。本研究结果显示的损伤率与相关报道[18]的甲状腺切除术术后喉返神经损伤率基本相符，因为其发生率主要取决于手术方式的选择、手术者的熟练程度和操作技巧。

最后，本研究还发现，手术后，两组患者甲状旁腺素和血钙水平均有下降，且对照组下降幅度明显大于观察组(均P<0.05)，这说明观察组采取的精细化被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法对甲状旁腺组织破坏较小，患者甲状旁腺激素降低的可能性减小。分析原因为：一般情况下，甲状旁腺组织在病变双侧腺叶包膜之间的纤维囊内，其血供主要来自甲状腺动脉。有研究[19]表明甲状旁腺的损伤不仅与手术操作有关，也与手术中甲状旁腺供血不足有关。对照组切除病变组织时需对甲状腺动脉进行结扎，这有可能使甲状旁腺组织供血受阻，损伤甲状旁腺功能，而观察组患者采取的精细化被膜解剖法解剖、结扎的是甲状腺动脉血管的终末位置，对甲状旁腺血流灌注没有很大影响，对甲状旁腺功能损害不大。同时由于甲状旁腺激素与血钙水平也有密切相关，其具有调节血钙、血磷的能力，可促进钙磷吸收，增高血钙，甲状旁腺素水平降低也会伴随血钙水平的降低[20]。基于此，临床实际中需要在充分评估患者的疾病情况选择合适的手术方式，由于甲状腺在人体代谢中起至关重要的作用，并且全甲状腺切除术有一定的手术风险，甚至可能会引发患者残疾，还需要长期服用甲状腺素来调节体内激素水平，所以在术前需将所有风险悉数告知患者，以达到更好的治疗效果。

综上所述，采取精细化被膜解剖法全甲状腺切除术可以有效改善患者的应激反应，降低喉返神经及甲状旁腺损伤情况，在充分考虑患者意愿以及告知患者手术操作手法、难度的情况下，可为临床实际手术方式选择提供指导。