子宫切除术中采用复合麻醉对患者围术期镇痛及卵巢功能的影响

杨 帅,刘 婷

(1.商洛国际医学中心医院麻醉科,陕西 商洛726099;2.商洛市中心医院麻醉科,陕西 商洛726099)

子宫切除术作为临床妇科常见的手术，常用于治疗月经不调、子宫肌瘤、宫颈恶性肿瘤等妇科疾病[1]。既往对患者多采用开腹子宫切除术进行治疗，但是由于手术造成的创伤大，容易发生感染，不利于患者术后恢复及临床转归[2-3]。近年来，医学技术不断更新迭代，腹腔镜技术因其创伤小、出血少、并发症少等优点在临床手术中的应用越来越广泛[4-5]。但由于腹腔镜手术过程中需建立CO2气腹，患者各项生命体征容易受到影响，严重时还会对患者卵巢功能造成影响，因此在术中选取何种麻醉方式来保证麻醉疗效以及患者预后成为临床手术治疗的关键[6]。相关研究证实，腹腔镜子宫切除术中常用麻醉方式为硬膜外复合全身麻醉、静吸复合麻醉等，虽具有较好的麻醉镇痛疗效，但患者容易出现低血压、下肢麻木等不良反应[7]，而超声引导的腹横肌平面阻滞不仅具有较好的麻醉镇痛作用，对患者术后的恢复也具有一定的促进作用，在子宫切除术中具有较高的应用价值[8-9]。基于此，本研究主要是探讨罗哌卡因局部阻滞联合腹横肌平面阻滞对行子宫切除术患者围术期镇痛及卵巢功能的影响，为临床麻醉提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月至2021年8月在商洛国际医学中心医院进行腹腔镜子宫切除术的104例患者为研究对象，根据麻醉方式的不同分为观察组(52例)与对照组(52例)。观察组患者年龄37～61岁，平均(51.04±7.89)岁；平均体重指数(BMI)(22.53±2.07)kg/m2。对照组患者年龄36～63岁，平均(50.38±8.20)岁，平均BMI(22.46±2.18)kg/m2。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：①患者均符合腹腔镜子宫切除术的手术指征；②患者年龄30～65岁，BMI为18～28 kg/m2；③患者ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级；④患者临床资料完整且均签署同意书；⑤患者家属同意进行本研究。排除标准：①恶性肿瘤及脑部疾病患者；②合并慢性疼痛或存在镇痛药物依赖病史患者；③理解沟通能力差或者意识障碍患者；④严重心、肝、肾等脏器疾病患者；⑤合并有免疫系统疾病、内分泌系统以及血液系统疾病患者；⑥对本研究使用药物过敏或近期进行过其他大型手术治疗患者；⑦依从性差，不配合此次研究者。本研究通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 手术方法 两组患者均行腹腔镜子宫切除术，患者入院进行各项常规相关检查，入室后建立静脉通道，密切关注患者生命体征状况。麻醉诱导：0.05 mg/kg静脉注射咪达唑仑(国药准字H20113387)、0.5 μg/kg枸橼酸舒芬太尼(国药准字 H20054172)、0.1 mg/kg维库溴铵(国药准字H20133079)、2 mg/kg异丙酚(国药准字 H20030115)，面罩加压给氧5 min后，气管插管行机械通气。麻醉维持：静脉注射瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、吸入1%～2%七氟醚(国药准字 H20070172)，间断静脉推注维库溴铵0.02 mg/kg维持麻醉，术中BIS维持在40%～60%。手术结束前10 min静脉推注地佐辛(国药准字H20080329)10 mg。患者术后镇痛方式采用自控静脉镇痛泵(PCIA)。

对照组患者手术切皮前采用罗哌卡因进行局部浸润阻滞，术中于患者切口、肌肉、皮下以及筋膜处注射20 ml 0.375%的罗哌卡因(国药准字H20173193)。观察组患者在对照组患者的基础上进行超声引导下的双侧腹横肌平面阻滞，超声探头对第12肋和髂嵴间腋前线区腹壁进行扫描，获取超声头像后，采用22 G 80 mm的穿刺针于腹直肌前内侧进针，待回抽无血后注射0.375%的罗哌卡因20 ml，对另一侧采用相同方法进行腹横肌平面阻滞。

1.3 观察指标

1.3.1 记录并比较两组患者术中出血量、苏醒时间、拔管时间以及住院时间等情况。

1.3.2 对两组患者的麻醉疗效进行评价：术中患者各项生命体征平稳，术中无不良反应且术后恢复良好判定为显效；术中患者各项生命体征维持在正常范围内，术中无严重不良反应且术后恢复平稳判定为有效；术中患者各项生命体征受到严重影响，术中有严重不良反应且术后恢复不理想判定为无效；总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.3 比较两组患者术前及术后血清炎症因子C反应蛋白(CRP)以及白介素-6(IL-6)的变化情况：采用免疫比浊法检测CRP水平，采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)测定IL-6水平；采用视觉模拟评分法(VAS)对两组患者围术期的疼痛状况进行评估，该方法为10分制，得分越高表示疼痛越剧烈。

1.3.4 比较两组患者术前术后卵巢功能相关指标：采集患者空腹静脉血，离心分离血清，采用放射免疫法测定血清促黄体生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)等。

1.3.5 观察并记录不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组患者术中出血量明显低于对照组，苏醒时间、拔管时间以及住院时间均明显少于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者麻醉疗效比较 观察组患者临床疗效高于对照组，但无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者麻醉疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者术前术后体内血清炎症因子水平及VAS评分比较 术前，两组患者CRP水平、IL-6水平、VAS评分比较无统计学差异(均P>0.05)；术后观察组患者CRP、IL-6水平明显高于对照组(均P<0.05)，术后12 h、术后24 h观察组患者VAS评分明显低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术前术后体内血清炎症因子水平及VAS评分比较

2.4 两组患者术前术后卵巢功能相关指标比较 术前两组患者体内FSH、LH、E2表达水平比较无统计学差异(均P>0.05)；术后观察组患者FSH、LH水平明显低于对照组，E2水平明显高于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术前术后卵巢功能相关指标比较

2.5 两组患者不良反应发生情况 观察组患者不良反应发生情况低于对照组，但无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

临床妇科疾病子宫肌瘤多伴有阴道出血等症状，严重影响患者正常工作生活，宫颈恶性肿瘤患者身心健康更是会受到极大影响[10]。采用子宫切除术对患者进行治疗时，需切断患者双侧子宫动脉，由于子宫动脉上行支对卵巢也是血供的，因此子宫动脉的切除阻断了子宫对卵巢的血供，术后继发的粘连等并发症不可避免的会对患者的卵巢功能造成影响[11-12]。随着医学技术的飞速发展，临床上常采用腹腔镜行子宫切除术对患有子宫肌瘤、宫颈癌等妇科疾病患者进行治疗，由于子宫切除术通过患者盆腔进行，如麻醉方式选取不当，容易对患者盆腔造成影响，因此良好的镇痛以及麻醉疗效对手术成功极为重要[13-14]。硬膜外阻滞是通过对脊神经进行抑制，降低手术带来的伤害性刺激，进而降低机体应激反应的发生率，由于具有易控制的优点被广泛应用，但其麻醉疗效不佳，患者术后并发症发生率较高。腹横肌平面阻滞主要是将麻醉药物注射于腹横肌与腹内斜肌之间的神经筋膜内，进而达到减轻痛觉的目的[15-16]。相关研究显示，采用腹横肌平面阻滞能够减少阿片类镇痛药物的使用，具有较好的镇痛疗效，麻醉药物罗哌卡因毒性低，因此该麻醉方式具有较高的安全性[17-18]。本研究结果显示，与罗哌卡因局部阻滞相比，局部阻滞联合腹横肌平面阻滞能够明显缩短患者术后苏醒时间、拔管时间以及住院时间，患者术中出血量也有明显降低，同时采用局部阻滞联合腹横肌平面阻滞进行复合麻醉具有较好的麻醉疗效，患者术后并发症的发生率也有降低，提示子宫切除术中采用复合麻醉具有更好的临床疗效。

手术不仅会影响机体应激状态，同时也会对炎症反应和免疫系统产生影响。患者体内炎症反应的增加会打破抗炎及致炎的平衡状态，而不同的麻醉药物及麻醉方式能够不同程度的降低患者应激反应，同时也可对患者的耐受性进行改善。当机体受到创伤，出现炎症反应时，CRP能够快速与受损细胞结合；作为致炎因子的IL-6能直接对炎症反应及组织损伤程度进行评估。本研究显示，术后复合麻醉组患者CRP、IL-6水平以及VAS评分明显低于局部阻滞组患者，说明复合麻醉具有更好的镇痛效果，腹横肌平面阻滞能够直接作用于痛觉传递的初级传入纤维，从而降低神经兴奋性，减轻疼痛，同时能够抑制手术带来的伤害性刺激，更大程度的减轻机体的炎症反应[19-20]。两组患者术后FSH、LH水平均有明显升高，E2水平有明显降低，但复合麻醉组患者上述指标变化幅度更小，说明不论子宫切除术中采用何种麻醉方式均会对患者的卵巢功能产生影响，但采用复合麻醉对患者卵巢功能影响较小。

综上所述，在腹腔镜子宫切除术中，对患者采取罗哌卡因局部阻滞联合腹横肌平面阻滞具有更好的麻醉疗效，能够明显缩短患者术后苏醒时间、拔管时间以及住院时间，显著改善患者体内炎症反应以及疼痛状况，同时对患者卵巢功能影响明显降低。