CT引导下射频消融联合125I粒子植入对NSCLC患者肿瘤消融靶区体积、CT值的影响及肿瘤复发风险分析

林志伟，纪荣佳，王俊毅，洪楷彬，林艺群

目前，在世界范围内癌症患者呈现年轻化趋势，癌症种类变得更多，结构也发生了较大改变。肺癌的发病率现已超过肝癌，5年生存率不到20%，成为了人类死亡的最主要原因[1]。该疾病病理分型中非小细胞肺癌（ron small cell lung cancer，NSCLC）占比高达80%，可根据病理组织细分为腺癌、鳞癌、大细胞癌等[2]。NSCLC 临床表现一般为早期发热、咳嗽、胸痛和咯血，晚期食欲不振、浑身乏力、体质量减轻、呼吸困难等[3]，需要尽早对NSCLC患者进行治疗以提高治愈率。通过手术可以达到治愈早期肺癌的目的，但是大部分患者在确诊时身体条件已经不满足手术指征。射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）是一种在CT或超声等指导下，深入肿瘤位置，利用频射电波加热组织使组织无法承受而坏死，在持续高温下吸收、融化的一种靶向性治疗方法[4]。RFA具有微创性、不良反应较少等优势，但同时具有局限性：对直径较大的病灶治疗效果差，易造成肿瘤残留情况的发生[5]。125I粒子植入术是将放射性粒子植入肿瘤部位，对肿瘤进行长时间低剂量作用，达到杀灭癌细胞的效果[6]。本研究采用CT引导下射频消融联合125I粒子植入治疗NSCLC，研究联合应用方案的疗效以及对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017 年1 月-2018 年8月联勤保障部队第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）肿瘤放疗科收治的82 例NSCLC 患者作为研究对象。将患者分为对照组（38 例）和观察组（44例）。对照组患者男21 例，女17 例；平均年龄（71.45±9.06）岁；平均BMI（23.09±1.36）kg/m2；TNM 分期Ⅱ期14 例、Ⅲ期18 例、Ⅳ期6 例。观察组患者男23 例，女21 例；平均年龄（69.39±8.21）岁；平均BMI（23.13±1.45）kg/m2；TNM 分期Ⅱ期15 例、Ⅲ期20 例、Ⅳ期9 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。有可比性。82 例NSCLC 患者中，对照组（38 例）接受CT 下RFA 治疗，观察组（44 例）在对照组治疗基础上加用125I粒子植入术治疗。纳入标准：①符合《局部晚期非小细胞肺癌诊断治疗之共识》[7]NSCLC 诊断标准且TNM 分期为Ⅲ～Ⅳ期[8]；②肿瘤直径能够客观测量。排除标准：①存在远端转移且入侵周围器官组织；②存在凝血功能障碍；③半年内接受过肺癌相关治疗。患者对研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究经联勤保障部队第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）医学伦理委员会批准，伦理号：No.20180121。

1.2 方法 对照组患者行CT 下RFA 治疗。入院后进行常规检查，包括血常规、生化指标等，对患者生理状态进行评估。术前对患者肿瘤部位、大小、形态进行确定，按照射频消融范围的最大值拟定最佳治疗方案，确定进针路线，要求尽可能避开病灶周围器官组织，减少对患者的伤害。根据肿瘤位置的不同令患者同体位卧于CT 床，进行再次平扫以确定最终穿刺点位置、进针角度及深度。在局部麻醉和常规消毒后，手术操作者在CT 引导下采用CelonPOWER 射频消融仪（日本奥林巴斯光学工业株式会社）进行治疗，经皮肤穿刺将消融电极置入肿瘤组织，在90～100 ℃的高温下，进行10～25 min 持续消融。消融结束后推针，并行电凝止血措施。观察组在以上操作基础上行125I 粒子植入术治疗。术前采用Definition 型64 排双能螺旋CT（德国SIEMENS 公司）对患者行平扫与增强扫描，将扫描图像传输至放射性粒子治疗计划布控系统，规划植入粒子剂量、数量。采用十字光标对进针点进行定位，根据规划将穿刺针多拍多针一次性置入肿瘤组织，通过CT 扫描对针尖与肿瘤消融靶区的相对位置进行调整。再根据粒子性质优化粒子排布和空间剂量。铺无菌防辐射孔巾后将合125I粒子植入。术后对患者进行CT即刻复扫，观察粒子排布情况，并进行质量评估。

1.3 观察指标 于治疗6 个月后比较两组临床疗效。参照实体瘤疗效评价标准进行评价，肿瘤消失时间≥1 个月为完全缓解（complete remission，CR）；肿瘤缩小超过50%且持续时间≥1 个月为部分缓解（partial remission，PR）；肿瘤在缩小50%与增大25%之间，且时间持续≥1 个月为稳定（stable disease，SD）；肿瘤增大超过25%或有新病灶出现为进展（progressive disease，PD）。总有效率=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。分析治疗后肿瘤消融靶区体积和靶区CT 值；检测患者治疗后血清红细胞计数（red blood cell count，RBC）、白细胞计数（white blood cell，WBC）、血小板计数（platelet count，PLT）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）和神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）水平；记录不良反应（气胸，术后发热，肌红蛋白尿，出血，疼痛，恶心呕吐）出现情况；持续随访3 年，记录患者总生存期（over survival，OS）和出现复发转移情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0 进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率88.64%高于对照组71.05%，差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 肿瘤消融靶区体积和靶区CT 值比较 两组术后即刻肿瘤消融靶区体积和靶区CT 值间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6 个月观察组肿瘤消融靶区体积和CT 值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示CT 指导下RFA 联合125I粒子植入术对NSCLC 的治疗效果更好，对肿瘤发展的控制效果更优。见表2。

表2 两组肿瘤消融靶区体积和靶区CT值情况比较(±s)

表2 两组肿瘤消融靶区体积和靶区CT值情况比较(±s)

与术后即刻比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，#P＜0.05

组别对照组（n=38）观察组（n=44）消融靶区体积（cm3）术后即刻110.79±24.58 105.45±29.74术后6个月57.37±11.69*34.72±5.95*#靶区CT值（HU）术后即刻80.52±12.35 75.62±11.08术后6个月57.44±9.77*28.74±6.79*#

2.3 两组相关血清指标比较 治疗后6个月对患者进行血常规及血清肿瘤标志物检查，两组血常规指标RBC、WBC、PLT 和Hb 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组NSE 指标和CEA 指标低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明观察组患者体内肿瘤标志物水平降低，患者肿瘤得到较好的控制，再次证明CT 指导下RFA 联合125I 粒子植入术对NSCLC的治疗效果更为明确。见表3、图1。

表3 两组相关血清指标比较(±s)

表3 两组相关血清指标比较(±s)

组别对照组（n=38）观察组（n=44）t P RBC（×109）5.93±1.35 5.52±1.44 1.323 0.190 WBC（×109）6.83±2.45 7.06±2.29 0.439 0.662 PLT（×109）245.71±48.47 234.52±51.33 1.010 0.316 Hb（g/L）157.68±21.49 152.96±20.78 1.010 0.316 NSE（µg/L）37.58±9.17 19.35±6.72 10.358＜0.001 CEA（µg/L）30.76±8.98 13.49±5.86 10.444＜0.001

图1 两组相关血清指标比较

2.4 两组不良反应发生情况 两组各不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

2.5 两组术后生存及肿瘤复发转移情况比较对患者随访3 年，观察组复发转移时间明显长于对照组（HR=0.445，95%CI：0.217～0.913，Log-rankP=0.027），见图2；观察组OS明显长于对照组，比较差异具有统计学意义（HR=0.456，95%CI：0.267～0.776，Log-rankP=0.004）。见图3。

图2 两组患者复发转移曲线图

图3 两组患者OS生存曲线图

3 讨论

随着现代人生活习惯的改变，肺癌等疾病的发病率显著上升，严重威胁人类生命健康。肺癌中NSCLC 占 比高 达80%，而SCLC 占比 不足20%[9]。NSCLC 若能够在早期发现，则能通过给予患者手术治疗而达到治愈目的，若疾病发展到中后期，则治疗困难会大大增加，病死率极高[10]。因此，针对NSCLC 需要做到早诊断早治疗，以延长患者寿命。然而大部分患者尤其是老年患者，在确诊肺癌时其身体条件已经对手术不耐受。RFA 是一种微创的局部治疗手段，该方法能够有效延长患者生命，甚至具有根治NSCLC 的效果。RFA 的效果在我国肺癌诊疗规范中已被明确[11]。RFA 是消融电极深入肿瘤后利用交变电流震荡产热至60～90℃，高温条件下肿瘤细胞蛋白凝固，造成细胞坏死，进而抑制肿瘤发展[12]。与周围肺泡相比，肿瘤导电率较高，在同样的消融时间内，肿瘤温度明显更高。因此，RFA对肺部肿瘤有较好的疗效，同时也能减轻对周围组织的伤害[13-14]。因此，为避免对患者其他组织造成严重伤害，在CT引导下进行准确穿刺治疗，同时合理分布热能并适时进行调控，对RFA 治疗肺癌有关键性作用[15]。

125 I 粒子植入是一种能够提升疗效的放疗方案，该方案借助粒子衰变释放的射线来对癌细胞造成辐射，使癌细胞DNA 分子结构被破坏，有丝分裂被阻断，造成细胞凋亡，达到控制肿瘤发展的目的[16-17]。由大量临床研究及实践经验可知，RFA存在一定程度的局限，对于形状不规则和直径超过5 cm 的肿瘤存在覆盖不完全等情况，容易造成肿瘤残留，使得复发转移的风险增加[18]。有研究表明，联合125I 粒子植入术，能够提升RFA 对肺癌的治疗效果，同时在治疗过程中，患者能够获得较高的生活质量[19]。

本研究结果显示，在治疗后观察组CR 18 例，PR 13例，SD 8例，PD 5例；对照组CR 9例，PR 9例，SD 9 例，PD 11 例，观察组总缓解和总有效率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），显示了RFA 联合125I 粒子植入术对NSCLC 患者的治疗效果明显优于单纯射频消融。术后对两组进行即刻消融靶区和CT 值的检测，再于6 个月后重复检测，从结果来看，两组消融靶区体积均有明显缩小，CT 值均有明显降低，显示出两组的治疗方法均能对肿瘤有较好的控制效果。6 个月后观察组消融靶区和CT 值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示CT 指导下RFA 联合125I 粒子植入术对NSCLC 的治疗效果更好，对肿瘤发展的控制效果更优。治疗后对两组患者进行血常规及血清肿瘤标志物检查，血常规指标基本正常且无明显差异，只有PLT 水平较低，分析原因为消融治疗过程中血小板被大量破坏导致，观察组同样存在此现象，提示125I 粒子的剂量对血小板可能存在抑制作用。NSE 和CEA 都是临床上常用的血清肿瘤标志物，其表达水平与肿瘤发展具有密切联系，一般情况下，NSE 和CEA 表达水平越高，恶性肿瘤发生的风险就越高[20-21]。本研究中，观察组NSE 指标和CEA 指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明观察组患者体内肿瘤标志物水平降低，患者肿瘤得到较好的控制，再次证明CT指导下RFA 联合125I 粒子植入术对NSCLC 的治疗效果更为明确。两组患者均出现气胸、术后发热、肌红蛋白尿、出血、疼痛、恶心呕吐等不良反应，差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因可能为病例数不足。气胸是肺部肿瘤射频消融治疗中常见的并发症，其发病原因多为经皮穿刺[22]。术后发热在多种手术后均会发生，此并发症的产生可能与患者机体内的免疫反应有关。对患者进行3 年随访结果显示，观察组术后复发转移时间及OS 均明显长于对照组（P＜0.05），这说明CT 指导下射频消融联合125I 粒子植入术能有效提高疗效，延长患者生存时间。

综上所述，CT 指导下射频消融联合125I 粒子植入术对NSCLC 的治疗效果比较明确，能够对肿瘤发展起到明显的抑制作用，同时缩小消融靶区体积，降低靶区CT 值，在保证其安全性的同时，有效延长患者生命，降低复发转移的风险。但本研究存在一定的不足，如样本数量过少等，因此，需在以后的试验中增加病例深入研究。