群组管理对鼻咽癌放疗患者营养状况及生活质量的影响

2022-07-12张丽丹陈梅兰

国际护理学杂志 2022年8期

张丽丹陈梅兰

1中山大学附属肿瘤医院鼻咽科，广州 510050；2中山大学附属肿瘤医院泌尿科，广州 510050

鼻咽癌是耳鼻喉科常见恶性肿瘤，由于肿瘤生理解剖位置特殊，手术难以有效根治，目前放射性治疗(简称放疗)是目前治疗鼻咽癌常用的治疗手段，但放疗会引起患者口腔黏膜炎、咽痛、味觉改变等不良反应，导致患者食欲下降，影响患者营养摄入及吸收，容易导致患者营养不良〔1-2〕。加之，肿瘤细胞在生长过程中会与正常细胞竞争营养物质，加重患者营养不良症状，不利于患者预后〔3〕。放疗期间对鼻咽癌患者加强营养指导及营养宣教将有助于提高患者对营养知识的掌握及理解，提高患者饮食依从性，对改善患者营养状况有重要的意义〔1〕。传统健康宣教以口头宣教为主，容易受患者学历及认知水平影响，导致营养知识掌握不够全面，影响其饮食依从性，不利于其营养摄取〔4〕。群组管理作为新型的护理管理模式，将医疗服务提供给相同疾病的群组进行统一指导及健康教育，有利于小组成员形成正向反馈，提高健康宣教效果〔5-6〕。本研究为了能让鼻咽癌放疗患者更好地掌握营养相关知识，于2019年8月至2020年8月对患者实施群组管理，并获得理想的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年8月至2020年8月该院收治的鼻咽癌放疗患者106例，纳入标准：①经病理组织学检查确诊为鼻咽癌；②患者符合放疗指征，且自愿接受放疗；③首次接受放疗患者；④患者对研究知情，并愿意配合。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并心、肝、肾等脏器功能衰竭；③合并精神障碍或智力障碍；④合并胃肠道功能障碍疾病；⑤患者预计生存期限<6个月。采用随机数字表将患者分为观察组及对照组，每组各53例，观察组：男30例，女23例；年龄24～72岁，平均(48.25±3.98)岁；病程3～12个月，平均(6.78±1.42)个月；临床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例，Ⅳ期8例；肿瘤类型：角化癌8例，非角化癌45例；学历：初中或以下18例，高中/中专15例，大专或以上20例；对照组：男28例，女25例；年龄24～73岁，平均(48.45±3.89)岁；病程3～14个月，平均(6.88±1.62)个月；临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例，Ⅳ期7例；肿瘤类型：角化癌10例，非角化癌43例；学历：初中或以下20例，高中/中专16例，大专或以上17例；两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均由同一组医师采用三维适形强调放射治疗技术(IMRT)进行治疗，每周5次，每个疗程33次。对照组放疗期间行口腔护理、心理干预、用药指导及营养干预，由营养治疗师评估患者营养状况并根据评估结果下达营养医嘱，责任护士根据营养医嘱对患者实施饮食管理及营养健康宣教，营养宣教方式以口头宣教为主，宣教内容包括向患者讲解饮食相关注意事项，放疗期间指导患者补充维生素、低脂肪、高热量、高蛋白等食物，主要以米面、新鲜蔬菜、鱼类、蛋类、瘦肉、乳制品等为主。观察组在对照组基础上实施群组管理，具体措施如下：(1)组建群组管理团队：包括护士长1名，护师4名，责任护士3名，由护士长担任组长。所有入选成员的临床护理工作经验≥5年；组长负责对护理工作进行统筹分配，让每一名护理人员都有自己负责的工作内容，同时要把控本次护理工作的质量；护师负责实施护理操作和方案；主管护士负责协助责任护士完成基础护理。(2)制定活动计划：将本组中的患者分为人数相近的5组，每个患者10～11人，所有组员均处于群组管理中。每周三下午两点，组织各组患者共同在科室会议室开展营养干预交流活动，报告的主要议题分别为营养知识健康教育、营养评估、营养指导、互联网群组干预。(3)实施护理措施：①对患者开展营养知识健康教育：以PPT的形式对放疗期间饮食营养知识进行汇报，用图片、视频及文字相结合的方式，向患者解释鼻咽癌放疗机制、放疗对机体营养状况的影响、营养不良对机体预后的影响。重点向患者介绍放疗期间营养干预的目的及意义，让患者认识营养干预的重要性，提高患者参与营养管理的积极性。每次营养知识宣教时间为20～30 min，在完成营养知识宣教后，给患者预留5～10 min的自由活动时间，鼓励患者相互提问饮食相关知识，使患者能更好地记住放疗期间营养干预的内容，提高患者营养饮食管理依从性。②营养评估：采用整体营养状况主观评估表(PG-SGA)评估患者营养状况，PG-SGA总评分0～35分，分值越高提示患者营养状况越差。其中，0～1分表示营养良好；2～3分表示轻度营养不良；4～8分表示中度营养不良；≥9分为重度营养不良。由医生与营养师根据患者病情及营养状况共同开具营养方案，护理人员指导营养方案落实。③营养指导：营养状况良好的患者放疗期间可行常规饮食，每周进行1次营养筛查；轻度营养不良患者需在主治医师及营养师指导下进行营养干预，每周进行2次营养筛查；中度营养不良患者需要主治医师及营养师指导下进行营养干预，每周进行3次营养筛查；重度营养不良患者需行肠外营养支持，每天进行1次营养筛查及评估。放疗间歇期指导患者记录每日健康日记，让患者将自己每天的饮食情况记录下来，并于下次放疗时将日记带回给主治医师及责任护士，由医护人员根据患者营养状况、并发症发生情况及饮食习惯调整患者每日饮食方案。④展互联网群组干预：让患者扫码进入微信交流群，鼓励患者们在微信群中分享饮食营养方案，鼓励患者利用抖音等记录日常三餐食物搭配及烹饪心得体会，通过病友间相互交流及分享，提高患者对饮食营养相关知识的认知及了解。

1.3 观察指标

比较两组营养知识掌握情况、营养状况、急性放射反应及生活质量改善情况。①营养知识：采用自拟的《癌症患者饮食营养知识调查问卷》进行评价，问卷包括中国居民每日营养素所需量、常见食物成分、食物的搭配原则、食物烹饪方式等方面，合计20个条目，每个条目采用Likert 1～4级评分，总评分为所有条目之和(20～80分)，评分越高提示患者饮食营养知识水平越高，问卷经3位放疗专家共同修订，量表Cronbach α系数为0.856，信效系数为0.891，提示量表信效度理想。②整体营养状况主观评估(PG-SGA)评分〔7〕： PG-SGA评分为0～35分，分值越高提示患者营养状况越差。③营养指标：记录两组干预前后血清总蛋白、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TRF)。③急性放射反应：由责任护士根据急性放射反应评价标准(RTOG/EORET)〔8〕评估患者急性放射反应，包括皮肤反应、口腔干燥、恶心呕吐、骨髓抑制、黏膜反应、吞咽困难等，评分0～3分，分值越高提示患者急性放射性反应症状越明显。④生活质量：由责任护士采用欧洲癌症研究小组研制的癌症患者生活质量核心评定量表V3.0(EORTCQLQ-C30)中文版〔9〕评价患者生活质量，量表包括5大维度(躯体症状、情绪功能、角色扮演、社会功能、认知功能)，每个维度赋值0～100分，分值越高提示患者功能维度状况越好，表明患者健康状况越理想。

1.4 评价方法

由2名已接受过培训的责任护士负责收集患者相关临床数据，两组营养知识评分、PG-SGA评分、急性放射反应评分、EORTCQLQ-C30评分由责任护士以现场问卷调查的方式获取，问卷调查前由责任护士向其讲解问卷填写注意事项及相关问卷填写方法，本次共发出问卷106份，有效回收106份，有效回收率100%。两组营养指标于入院当天及干预结束当天测定，由临床医生提供相关数据。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后营养知识评分及PG-SGA评分比较

干预后观察组营养知识评分较对照组明显提高(P<0.05)，而干预后观察组PG-SGA评分较对照组明显下降(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前后营养知识评分及PG-SGA评分比较(分，

2.2 两组干预前后相关营养指标比较

两组干预前血清总蛋白、Hb、TRF比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组血清总蛋白、Hb、TRF较对照组显著提高(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后营养指标比较

2.3 两组干预前后放射性反应评分比较

观察组干预后急性放射反应评分(皮肤反应、口腔干燥、恶心呕吐、骨髓抑制、黏膜反应、吞咽困难)低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组干预前后放射性反应评分比较(分，

2.4 两组干预前后生活质量评分比较

干预观察组EORTCQLQ-C30总评分及各维度(躯体症状、情绪功能、角色扮演、社会功能、认知功能)评分较对照组显著提高(P<0.05)，见表4。

表4 两组干预前后生活质量评分比较(分，

3 讨论

3.1 群组管理可提高鼻咽癌放疗患者营养知识

鼻咽癌患者营养知识缺乏是导致其放疗期间营养不良的重要因素之一，提高患者营养知识水平有助于患者更好地进行营养风险管理，从而改善患者营养状况〔10〕。传统健康宣教患者处于被动接受干预的状态，对各项护理干预和临床治疗措施的参与感不强，主动性较差，影响患者营养管理效果〔11〕。群组管理融合了健康教育与个体化治疗的优势，统一开展健康教育并让患者之间相互交流，能够帮助患者建立正确、完善的疾病认知，从而增加正向反馈作用〔13〕。本研究对鼻咽癌放疗患者实施群组管理营养健康宣教，结果显示观察组干预后营养知识水平较对照组明显提高，说明群组管理有助于鼻咽癌放疗患者营养知识的掌握。考虑可能由于患者入院后群组管理团队综合评估患者总体营养状况，并结合评估结果为患者实施健康宣教，从而提高患者对营养知识的认知〔13〕。

3.2 群组管理可改善鼻咽癌放疗患者营养状况

放疗会导致患者出现口腔黏膜炎及胃肠导致反应，从而影响患者摄食及营养吸收，导致患者营养状况较差，而营养不良会导致机体免疫水平低下，加重患者放疗期间副反应，形成恶性循环〔14〕。本研究对鼻咽癌放疗患者实施群组管理，结果显示，干预后观察组血清总蛋白、Hb、TRF较对照组显著提高，且观察组干预后PG-SGA评分较对照组明显下降，说明群组管理能有效改善鼻咽癌放疗患者营养状况。这是因为群组管理以小组为单位对患者实施健康指导，同一小组在群管理过程中可以就饮食相关知识相互学习及帮助，增强患者组织归属感，提高患者学习积极性及主动性，从而激发患者对饮食教育的认可，提高患者饮食依从性，使患者更好地遵循营养知识指导，合理配合饮食，从而有效改善患者自身营养状况〔15〕。

3.3 群组管理可减轻鼻咽癌放疗患者放射性反应

相关研究指出〔16〕，恶性肿瘤患者营养风险指标越低则放疗期间发生放射性反应的风险越高。营养风险指标包括血清总蛋白、Hb、TRF，这些指标偏低会导致机体免疫功能修复受影响，进而影响患者放疗耐受性，增加患者放射性反应〔17〕。本研究结果显示，干预后观察组放射性反应评分明显低于对照组，说明群组管理能减轻鼻咽癌放疗患者放射性反应。这是因为群组管理以小组管理的方式对患者实施营养评估及分组管理，使患者能更好地掌握关于放疗期间饮食注意事项，并让患者填写饮食日记，让医护人员能清晰了解自己某时段进食情况，从而有助于临床医护人员及时调整患者饮食方案，并以群组管理的形式让患者明白遵医嘱饮食的重要性，从而改善患者营养状况，减轻患者放疗期间放射性反应〔18〕。

3.4 群组管理可提高鼻咽癌放疗患者生活质量

本研究结果显示，干预观察组EORTCQLQ-C30总评分及各维度评分较对照组显著提高，说明群组管理可提高鼻咽癌放疗患者生活质量。放疗会导致鼻咽癌患者出现口干、味觉改变、口腔黏膜炎等症状，从而影响患者食欲。而群组管理通过对患者饮食方案进行评估，并根据患者营养状况及饮食结构调整患者食谱，确保患者放疗期间能维持良好的营养状况，从而改善患者生活质量〔19〕。