基于超前理念的便秘多元素防治护理在混合痔术后便秘患者中的应用

吴美治 陈露蓉 洪雅容 洪小凰

1厦门大学附属第一医院思明院区肛肠科病区 361000；2厦门市第五医院肛肠科 361101

临床上由于紧张、疼痛、抗拒及肠麻痹等多种因素的影响，混合痔术后常常出现排便费力、粪便坚硬、排便时间延长等一系列便秘症状。混合痔术后出现便秘不仅增加了患者的痛苦，且用力排便极易撕裂切口增加出血、疼痛风险，甚至延长切口愈合，降低患者生活质量〔1〕。因此，如何更好地促进混合痔术后顺利排便是临床护理的重要部分，目前护理工作主要集中在便秘发生的被动干预。超前护理理念亦是一种预见性护理，主要是根据疾病的发展规律，预见可能出现的问题进行针对性的预防及必要的干预〔2〕。目前临床上主要应用于镇痛，即超前镇痛护理理念，在患者出现疼痛之前先进行镇痛，可以取得更好的镇痛效果〔3〕。便秘作为混合痔术后常见的并发症，通过超前护理干预是否可以取得理想的效果尚不清楚。本研究旨在探讨基于超前理念的便秘多元素防治护理在混合痔术后便秘患者中的应用效果。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2020年1～6月厦门大学附属第一医院收治的混合痔术后便秘患者120例。男50例，女70例；年龄18～64岁，平均(42.24±5.27)岁。纳入标准：年龄>18岁、有不同程度瘙痒、疼痛、便血、痔块脱垂等症状，内科保守治疗效果不佳、均采用微创治疗、便秘符合罗马Ⅲ诊断标准〔4〕：(1)必须存在至少2项：①排便期间排便费力至少占25%，②粪便中团块或硬粪至少25%，③排便不尽感至少25%，④肛门直肠的梗阻感至少25%，⑤手工操作易于排便至少25%，⑥每周排便<3次；(2)不用缓泻药，很少出现松软大便。排除标准：①功能性或其他类型便秘者；②伴其他肛肠类疾病；③肝肾心肺功能不全；④精神行为异常或认知障碍。所有患者自愿参与并签署知情同意书。采用随机数字法将患者分为观察组与对照组，各60例。

1.2 方法

对照组术前告知手术及术后便秘风险，但不严格强调；术后给予常规防便秘指导，如多饮水、清淡饮食、腹部按摩等，但不具体要求；每日记录患者排便情况，并记录大便性状，必要时给予通便药物对症治疗(多库钠酯片或开塞露等)。观察组在对照组基础上根据超前理念进行便秘多元素防治护理干预。①建立干预小组：由护士长及年资5年以上且沟通能力强的护理人员组成，均经过系统培训可以独立评估患者病情，并处理常见问题。②围术期超前情绪干预：部分患者混合痔是由长期的习惯性便秘引起，手术目的不仅解决混合痔的问题，且希望改善一定的便秘症状，术后便秘会增加患者的焦虑情绪；此外混合痔术中麻醉为腰麻，可能对胃肠道功能产生影响，增加术后便秘风险，因此术前与患者及家属讲解术后便秘风险，详细降讲解预防措施，告知用力排便的危害以及遇到便秘会采取的措施，降低患者的负性情绪影响，增加自信。③围术期超前饮食干预：术前即强调充足的营养及水分摄入，并建议增加粗纤维食物，术后12 h尽早经口进食、进水，根据患者具体情况食物由流质/半流质逐渐过渡到正常饮食，指导家属合理搭配食物结构，如建议增加高纤维、高维生素类食物，适当增加脂肪类食物刺激肠道平滑肌，严格拒绝辛辣食物。④术后超前排便行为干预：强调规律排便的益处，根据患者既往生活习惯制定相应的排便时间表(多选择早饭后)，要求固定时间模拟排便行为，建立固定排便刺激；此外术后早期给予患者定时腹部顺时针按摩及尽可能选择左侧卧位增加肠蠕动。⑤术后超前安全管理干预：术后继续严格强调用力排便的危害，提前指导患者有便意但费力时采取左侧卧位，深吸气并合理运用下腹部力量，告知患者必要时可通过外力，如食指伸入直肠刺激便意或直接帮助排便；此外，告知患者通便药物使用必须经过医护指导，不可随意使用，如需使用可及时告知医护人员，避免再出血、腹泻等发生风险，同时降低患者对药物排便的焦虑，提高依从性。

1.3 观察指标

比较两组患者首次排便时间、术后恢复情况，术后3 d及出院时采用积分法评价干预前后临床症状变化，采用便秘患者生活质量量表(PAC-QOL)评分评价生活质量。术后恢复包括疼痛消失时间、出血消失时间、水肿消失时间及创面愈合时间。积分法〔5〕：包括排便间隔(<24 h、25～48 h、49～72 h、>72 h)、粪便性状(正常、呈条且裂纹、呈腊肠状、呈羊屎状)及排便费力(不费力、稍费力、需努力排便、须外力辅助排便)，根据上述标准分别计为0、2、4、6分，总分0～18分，得分越高临床症状越严重。PAC-QOL〔6〕共4个维度，28个条目，采用0～4分5级评分，得分越高表明患者生活质量越差。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般情况

两组患者的性别、年龄、病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况〔n(%)〕

2.2 两组首次排便时间

观察组术后首次排便时间较对照组短(P<0.05)，术后48 h内首次排便的比例高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组首次排便时间

2.3 两组术后恢复情况

观察组术后疼痛、出血、水肿消失时间及创面愈合时间均较对照组短(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后恢复情况

2.4 两组临床症状情况

出院时两组排便间隔、粪便性状及排便费力得分均低于术后3 d(P<0.05)；两组术后3 d临床症状积分比较无差异(P>0.05)；出院时观察组排便间隔、粪便性状及排便费力得分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后恢复情况(分，

2.5 两组患者生活质量评分

出院时两组PAC-QOL各维度评分均低于术后3 d(P<0.05)，术后3 d两组PAC-QOL各维度评分比较无差异(P>0.05)，出院时观察组PAC-QOL各维度评分低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者生活质量评分(分，

3 讨论

临床上便秘主要是指便意少、排便次数少、大便干结、不易排出等。混合痔术后由于饮水少、切口疼痛、麻醉麻痹等影响使便秘的发生率高达45.0%〔7-8〕，严重影响患者术后康复，延长患者住院时间，因此术后保持大便通畅是临床主要护理工作之一。目前临床上对于混合痔术后便秘多以出现便秘后的被动处理为主，但由于便秘对术后恢复的影响较大，因此对便秘的预防意义可能更重要。超前护理理念是一种预见性护理，主要根据疾病发展的自然规律，对可能出现的风险进行预测评估，在循证医学的指导下进行有针对性的护理干预〔9-10〕。

本研究基于超前护理理念，通过多个方面对混合痔术后便秘患者进行护理干预，结果发现，观察组术后首次排便时间较对照组短，提示超前护理干预理念可以更快达到排便目的。随着首次排便时间的缩短，患者术后因便秘引起的疼痛、出血风险明显降低，因此水肿消失时间及创面愈合时间亦随之缩短，促进了患者术后的康复。刘小侠等〔11〕研究发现，预见性护理明显缩短了痔疮术后疼痛、出血、水肿消失时间及创面愈合时间。本研究针对混合痔术后出现便秘的多个方面进行多因素防治：①混合痔术后需要卧床，且由于麻醉为腰麻，因此胃肠蠕动降低导致食物滞留时间延长导致便秘〔12-13〕；本研究强调规律排便的益处，要求固定时间模拟排便行为，建立固定排便刺激；此外术后早期给予患者定时腹部顺时针按摩及尽可能选择左侧卧位增加肠蠕动。②部分患者及家属认为术后增加营养可以促进康复而改变饮食结构，或怕患者排便引起切口裂口而减少进食量均可增加便秘风险〔14-15〕；本研究术后12 h尽早经口进食、进水，指导家属增加高纤维、高维生素类食物，适当增加脂肪类食物刺激肠道平滑肌，在补充营养同时合理安排饮食结构。③由于不能适应术后排便姿势，选择尽可能不排便；本研究强调用力排便的危害，并指导患者采取左侧卧位，深吸气并合理运用下腹部力量进行排便，增加患者排便的自信。

研究发现〔16-17〕，便秘患者的身心健康均较正常人降低，PAC-QOL量表包含了躯体不适、心理社会不适、担心和焦虑、满意度4个维度，可以较好地反映便秘患者的生活质量。本研究发现，两组患者出院时生活质量具有改善，出院时观察组PAC-QOL各维度评分低于对照组，提示观察组患者生活质量改善更明显。分析认为，本研究基于超前护理理念不仅有效改善了患者便秘症状，且加强了超前情绪干预措施。研究发现〔18〕，焦虑、恐惧等负性情绪会降低胃肠蠕动，加重便秘。围术期的干预可以降低患者焦虑及恐惧排便的情绪进而缓解便秘症状，此外积极的情绪体验可以明显提高患者的生活质量。

综上所述，基于超前理念的便秘多元素防治护理明显促进了混合痔术后便秘患者的首次排便，缩短患者术后恢复时间，改善患者便秘临床症状及提高患者生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突