加速康复外科理念在原发性肝癌患者围术期的应用

罗韬 朱子兴 颜慧静 罗小玲

福建省立医院肝胆胰外科13区,福州 350000

1997年Kehlet〔1〕首次提出手术后加速恢复(ERAS)的概念，其核心在于术前、术中和术后使用一系列有循证医学证据的优化措施，以减少手术对患者的身体、心理创伤和压力反应，促进术后患者的康复。ERAS的干预措施包括患者术前教育、围术期营养支持、缩短术前禁食时间、非常规鼻胃管、尽可能采取微创手术、术后早期进食、术后早期下床活动和充分镇痛等〔2〕。目前，ERAS的概念已应用于结直肠外科、胸外科、妇科等围术期的护理〔3-5〕，并被证明可以有效促进术后胃肠道功能的恢复，减轻术后疼痛，减少术后并发症的发生，缩短术后住院时间。尽管ERAS概念已经取得了长足的进步，并在外科围术期护理中得到了广泛推广，但其在肝脏外科领域的研究仍然很少。其主要受限于肝脏手术较为复杂、手术时间长、出血量大、术中液体置换量高、术后容易出现血液动力学异常、术后并发症发生率较高等诸多因素〔6-7〕。原发性肝癌是一种常见的临床疾病，具有高发病率，高死亡率和低治愈率的特点。但中国是一个原发性肝癌患者的大国，具有较高的死亡率〔8〕。本研究旨在探讨ERAS概念在肝癌患者围术期护理中的有效性和安全性。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016年1月至2018年12月福建省立医院收治的原发性肝癌患者60例。纳入标准:①符合原发性肝癌临床诊断标准，均经术后病理组织检查得到确诊；②术前未进行放疗、化疗及其他方法治疗;③符合开腹肝癌切除术治疗适应证。排除标准：①合并肿瘤存在远处器官转移或伴有严重基础疾病；②合并心脑肾等器质性疾病或伴有严重精神异常；③合并出凝血功能障碍；④难以遵循医嘱完成相关检查、治疗。随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组30例。本研究方案通过医学伦理委员会审议，患者及家属对手术方案和护理措施具有知情权。对照组男20例，女10例；年龄45～62岁，平均(50.12±5.23)岁；肿瘤直径4.55～6.89 cm，平均(5.16±1.56)cm；美国麻醉医师学会(ASA)分级:Ⅰ级24例，Ⅱ级6例。观察组男16例，女14例；年龄30～64岁，平均(48.36±5.38)岁；肿瘤直径 4.72～6.43 cm，平均(5.03±1.22)cm；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级8例。

1.2 方法

1.2.1对照组 采用常规护理，从健康教育、生命体征监测、饮食等角度对患者进行干预，告知治疗过程中的注意事项等，指导患者饮食护理，下床活动等。

1.2.2观察组 采用ERAS的护理干预。①术前处理：术前详细医患沟通，加强术前宣教；术前不行肠道准备；术前不彻夜禁食，术前当晚口服5%葡萄糖800 ml，术前2 h口服5%葡萄糖250 ml；术前不留置胃管。②术中处理：术中限制性输液；术中采用加温器保温患者躯体和四肢，加温麻醉气体和术中补液，体温维持36 ℃。③术后处理：详细了解患者腹部皮肤情况，帮助患者定时翻身，每30 min测定患者血压、心率及呼吸，对出现异常患者及时进行处理干预；术后持续给予低流量吸氧，控制氧流量为2 L/min，连续吸氧1～2 d；除使用传统止痛泵外，手术切口局部使用罗哌卡因，视疼痛评分按时给予静脉或口服非甾体类镇痛药物；术后咀嚼口香糖；术后给予止吐护理，并合理使用胃肠道动力药；术后当天床上活动，术后第1天下床活动，每次1～2 h，每天2次，后逐渐增加频率和时间；手术当天清醒6 h后口服5%糖盐水250 ml，术后第1天开始每天进食流质，第2天进食半流，围术期辅助肠外营养。

1.3 观察指标

①护理工作开展前、护理工作开展结束时记录与比较两组患者肛门首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间以及术后并发症发生率。②术后疼痛使用数字疼痛评分法(NRS)进行评估。③生活质量采用欧洲五维度健康评定量表(EQ-5D)对两组患者护理前后生活质量进行评估〔9〕。EQ-5D量表中的五维度健康描述系统用于测量调查对象当天在行动、自我照顾、日常活动、疼痛/不舒服和焦虑/沮丧五个方面是否存在问题及严重程度，加权调整后的总分为1分，分值越高表明生活质量越好。④记录并统计两组患者护理后胆漏、出血、胃排空障碍和腹腔感染，肺部感染等并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组术后恢复情况

观察组肛门首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后恢复情况

2.2 两组患者术后疼痛情况

两组术后第1天NRS评分比较差异无统计学意义；观察组术后第3 天、术后第5天NRS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后NRS评分(分，

2.3 两组患者生活质量评分

观察组术后第5天和出院时EQ-5D评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后EQ-5D评分(分，

2.4 两组患者并发症发生情况

对照组并发症发生率明显高于观察组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况〔n(%)〕

3 讨论

ERAS理念提倡在患者的整个手术治疗过程中，为其执行标准化的治疗和康复方案，这将从根本上减少和预防术后并发症的发生。本研究术前ERAS 措施主要包括以下4个方面：术前教育、无机械性肠道准备、术前口服碳水化合物和术前不常规留置胃管。ERAS理念的核心是术前教育，除了医护人员熟练掌握ERAS理念及其循证医学证据之外，还要在临床实践中反复实施，这样患者的ERAS教育才能够落到实处。

肝胆外科的手术范围较少涉及胃肠道，Hokuto等〔10〕研究提示，术前取消肠道清洁并不增加手术部位相关感染的发生率，并建议肝脏手术不需要常规行肠道清洁准备。本研究结果显示，术前未行肠道清洁并未增加腹腔感染的发生率。因此，不建议原发性肝癌切除术患者常规行肠道清洁准备。术前口服碳水化合物已在广泛应用于结直肠外科、泌尿外科等，这不但可以减轻患者的饥饿感和口渴感，缓解患者紧张情绪，而且可以降低术后胰岛素抵抗。本研究采用术前口服碳水化合物的策略，即术前不彻夜禁食，术前当晚口服5%葡萄糖800 ml，术前2 h口服5%葡萄糖250 ml。研究发现，观察组的患者术中并未出现误吸，而患者术前口渴、饥饿及焦虑的感觉明显改善。徐道峰等〔11〕研究提示，肝癌患者术前8 h禁食固体食物，术前8 h口服12.5%碳水化合物饮品800 ml，术前2～3 h再服用400 ml是安全的，并不会增加患者术中误吸的风险。

本研究中观察组在术中采取限制性输液，尽可能降低由于大量液体输入导致循环负荷过重而引起的肺水肿、肺部感染和肺不张等并发症，结果表明，观察组肺部感染发生率低于观察组。因此，限制液体量有助于降低术后肺部并发症的发生率。本研究术中采用加温器保温患者躯体和四肢，加温术中补液有助于避免低体温引起的凝血功能紊乱，减少麻醉带来的应激。结果显示，上述方法既不增加手术的时间，也没有增加术中出血量，术后胆瘘和腹腔感染的风险也未见增加。有研究提出，肝切除术后不推荐留置腹腔引流管〔12〕。

充分镇痛是ERAS理念的重要组成部分。相关研究已经证实多模式镇痛的有效性和安全性〔13〕。本研究中观察组通过多模式镇痛的方法进行，包括传统止痛泵、手术切口使用局麻封闭，静脉注射或口服非甾体类镇痛药，结果发现，观察组患者术后第3天，第5天时的疼痛程度较对照组轻，而且疼痛消除时间较迅速。良好的镇痛是患者实现早期下床活动的关键，而早期下床活动有助于加快术后胃肠功能恢复、减少肺部感染、降低下肢深静脉感染的发生率，从而缩短术后住院时间和提高患者的满意度。

综上所述，在原发性肝癌围术期应用ERAS理念护理患者是安全有效的，不会增加手术并发症，还能明显缩短术后胃肠道功能恢复所需要的时间，缩短住院时间并改善患者的主观感觉，加快了患者术后康复的过程。但受限于本研究样本量较小，未来还需要开展大规模的多中心的前瞻性研究探讨ERAS理念在肝胆外科围术期的安全性及有效性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突