腹腔镜肝癌切除术患者应用加速康复外科围术期护理方案的效果

林小容 陈丽雪

厦门大学附属中山医院肝胆外科 361004

原发性肝癌(HCC)属于常见恶性肿瘤之一，多发于40～50岁中年患者〔1〕。相关研究显示〔2-3〕，肝癌发病率在我国恶性肿瘤中为第二位，存在明显城乡差异，且男性患为女性患者的2.8倍左右。目前，治疗肝癌的主要方式为肝切除术，虽然肝切除术可以有效治疗肝癌，但手术方式为一种破坏机体组织完整性的操作方式，在治疗过程中无法避免的会出现新的创伤及应激反应，因而还需要在围术期给予患者优质的护理对提高患者术后康复效果具有重要意义〔4-5〕。加速康复外科理念(ERAS)是一种通过采用有循证医学证据的围术期的优化措施，其在减少手术患者生理及心理创伤应激上均具有显著效果，也被越来越多的应用于手术患者的快速康复当中〔6〕。陈丽芬等〔7〕的研究指出，ERAS的应用显著提高了肝癌患者术后主动活动意识，其对于促进患者术后快速康复，缩短住院时间及提高患者护理满意度均具有显著效果。基于此，本研究将围术期ERAS围术期护理方案应用于本院肝胆胰外科收治肝癌患者。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1～12月(开展加速康复前)厦门大学附属中山医院肝胆胰外科行腹腔镜肝切除术的患者130例作为对照组，另选取2018年1月至12月(开展加速康复后)该院肝胆胰外科行腹腔镜肝切除术的患者110例作为ERAS组。纳入标准：①18岁≤年龄≤75岁；②符合《原发性肝癌诊疗规范2017版》〔8〕中肝癌诊断标准，行腹腔镜手术患者；③具备良好交流意识，无智力障碍，无精神疾病；④自愿参与本研究患者。排除标准：①伴有其他重要脏器功能障碍患者；②围术期出现严重并发症，再次手术患者；③不配合研究，中途退出患者。对照组中男95例，女35例；平均(54.9±5.3)岁；文化程度：初中及以下62例，高中55例，专科及以上13例；付费方式：自费9例，新农合53例，城镇医保68例。ERAS组中男93例，女37例；平均(56.3±5.1)岁；文化程度：初中及以下65例，高中57例，专科及以上8例；付费方式：自费10例，新农合51例，城镇医保67例。两组患者在性别、年龄、文化程度及付费方式等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1常规围术期护理 常规围术期护理包括：术前评估、术前宣教、术前备皮、留置胃管及尿管、肠道准备、术前禁食；术中常规放置引流管；术后镇痛、术后排气、术后进食、术后活动等内容。

1.2.2加速康复外科围术期护理方案 ①组建ERAS小组由本院肝胆胰外科主任医师、麻醉科医师、营养科医师、术前术后访视医师、护士长、责任护士及护士组成。主任医师负责评估患者病情、实施手术及诊疗工作；麻醉医师负责选择麻醉方式、管理术中液体量；营养医师负责营养评估、营养指导工作；访视医师负责麻醉镇痛评估及针对性性干预工作；护士长负责监督及指导下级护士护理工作；责任护士负责健康宣教、术前准备、方案拟定、检测病情、心理疏导等方案护理工作。②方案制定经查阅国内外文献及书籍，多次向相关科室专家及学者咨询后，参照《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)：肝胆手术部分》〔9〕中方案标准，选取信度较高的护理内容最终制定包括38项围术期护理内容，并对ERAS小组成员进行统一培训及考核，确保实施护理的统一性及标准性，具体方案内容如下。

1.2.2.1术前护理 ①患者入院后24 h内对患者进行入院评估，并给予相关辅助检查指导；②指导患者在术前1～2 d内禁食油腻、不易消化及易产气等不利于手术操作类食物；③以口头、文字等多形式告知患者及其家属ERAS围术期方案内容、措施及意义，提高患者手术依从性；④详细告知患者及家属手术及麻醉方式、疼痛控制方法及呼吸功能锻炼方法等相关内容；⑤指导患者进行适当床上活动或锻炼，提高患者机体状态；⑥采用肝功能Child-Pugh分级〔10〕、吲哚氰绿15 min滞留率分级〔11〕等方法评估肝脏储备功能；⑦及时评估患者肺功能及并发症发生风险，并作出相应护理对策；⑧对患者心理状态、情绪及焦虑程度进行评估，并给予相应的心理护理，帮助患者缓解紧张情绪；⑨对患者进行疼痛评估，并给予相应的镇痛护理；⑩根据营养风险筛查简表(NRS2002)筛查结果，以<3分时无须给予营养支持，≥3分时给予口服营养支持；重度营养不良患者需在营养师指导下给予≥7 d的营养支持后再行手术治疗；术前不行机械肠道准备；术前禁食6 h，术前禁饮2 h；麻醉前2 h可给予进食高碳水化合物≤400 ml；术前不适用长效镇痛或阿片类药物；严重焦虑患者可根据主治医师意见适量给予短效镇静药物；术前30～60 min或麻醉开始时预防性给予抗生素。

1.2.2.2术中护理 ①提前将手术室温度维持在21～25 ℃；②提前将所需输入液体加温至36 ℃；③使用37 ℃的生理盐水冲洗腹腔；④使用恒温保温毯对患者进行加温，维持患者体温在36 ℃以上；⑤取消常规留置胃管，如有特殊情形再行插管，管道需在患者清醒前拔除；⑥根据患者病情选择是否防止腹腔引流管，当引流液≤10 ml时拔除；⑦采用多模式镇痛方法〔12〕，包括：腹直肌后鞘和(或)腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵、切口局部浸润、NSAIDs和选择性环氧化酶-2(COX-2)等。

1.2.2.3术后护理 ①评估患者恶心呕吐风险因素，根据患者病情选择多模式术后恶心呕吐防止方案；②麻醉清醒后6 h内给予少量温水进服；③术后第1天无恶心、呕吐等不适症状则可给予少量流质饮食(稀饭、汤类等)；④患者返回病房后叮嘱患者家属定时给予患者按摩及活动患者四肢，预防静脉血栓；⑤术后第1天患者病情稳定，无恶心呕吐反应时，抬高床头15°～30°，并协助患者翻身2 h/次；⑥患者病情稳定后鼓励患者尽早下床活动，每次10～20 min，每日2～3次；⑦术后第2天可逐步从流质饮食向半流质饮食过渡；⑧术后第2天拔除尿管；⑨术后第2天指导患者离床在病房内进行活动，每次15～30 min，每日4～6次；⑩术后第3天利用助行器协助患者在病区走廊进行活动，并在家属协助下帮助患者进行洗漱、穿衣、进食及入厕等日常活动行为；密切观察腹水症状，根据病因及时给予治疗；密切监测患者凝血功能指标，对存在风险患者采用个体化抗凝治疗措施；加强围术期肝功能监测及对症处理；预防性评估胆漏危险因素，并给予预防措施。

1.3 观察指标

①简易营养风险筛查量表(NRS2002)〔13〕：该量表包括疾病严重程度、营养状态受损及年龄3项评分项目，营养风险总评分=疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分≥3分，则说明患者存在营养风险，评分<3分，则说明患者不存在营养风险，但需每周进行复查。②焦虑自评量表(SAS)〔14〕：该量表共20个项目，采用4级评分，各项目得分相加为总分，以<50分为无焦虑；50～59分为轻度焦虑；60～69分为重度焦虑；≥70分为重度焦虑。③“长海痛尺”疼痛程度评分量表〔15〕：以0～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；≥7分为重度疼痛。④生活自理能力评定量表(BI)〔16〕：该量表包括10个项目，各项目分项“需完全帮助才能完成”=0分；“需部分帮助才能完成”=5分；“不需要帮助可以完成”=10分。⑤统计两组患者术后康复情况及并发症发生情况，术后恢复内容包括：首次进食时间、首次下床活动时间、首次肛门排期时间、首次肛门排便时间及住院时间。并发症发生情况包括：恶心/呕吐、腹胀/腹痛、切口感染、胆漏、腹水及其他一般并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者焦虑评分情况比较

入院时，两组患者焦虑评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术前1 d、术后1 w及出院前，两组患者焦虑评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，且焦虑评分随时间增长均呈下降趋势，见表1。

表1 两组患者焦虑评分情况比较(分，

2.2 两组患者疼痛程度情况比较

入院时，两组患者疼痛程度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h、术后48 h及术后72 h，两组患者疼痛程度评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者疼痛程度情况比较(分，

2.3 两组患者日常生活自理能力情况比较

入院时，两组患者日常生活自理能力情况评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h、术后48 h及术后72 h，两组患者日常生活自理能力情况评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者日常生活自理能力情况比较(分，

2.4 两组患者术后恢复情况比较

ERAS组患者的首次进食时间、首次下床活动时间、首次肛门排期时间、首次肛门排便时间及住院时间均显著低于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后恢复情况比较

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较

ERAS组患者的并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况比较(n)，〔n(%)〕

3 讨论

HCC是危害我国居民健康的主要恶性肿瘤之一〔17〕。最新数据显示〔18〕，我国肝癌新发病例及死亡病例总数约占全球50%以上，肝癌在我国发病率排名第二，死亡率第三，5年生产率只有14%左右，不仅给家庭及社会带来了沉重的经济负担，也严重威胁了患者的生命安全。虽然随着医疗科技的不断进步，通过手术新技术、新方法可以使得肝癌患者的手术治疗效果及预后不断提高，但手术机制所引起的无法避免的全身性应激反应会使患者的术后恢复效果不佳。因此，围术期的护理及处理措施是否得当对于患者能否顺利康复具有重要意义。ERAS是一种以减少患者全身性刺激反应为目标的科学、有效的围术期护理方式，对于手术患者的围术期护理应用更具有实际价值。

ERAS最早由丹麦外科医师于2001年首次提出，并在近年来逐渐发展为多学科合作模式〔19〕。该理念强调以多学科协调为基础，循证为原则，从而在围术期采取一系列优化处理措施，以帮助患者降低手术创伤应激反应、加速术后康复、提高生存质量为目的的多学科护理模式。其注重对围术期处理措施的优化整合，将优化后的护理方法应用于术前、术中及术后整个环节及过程中，同时符合了生物-心理-社会现代化医学的发展模式，体现了“以患者为中心”的服务理念。孔令群等〔20〕的研究将ERAS应用于腹腔镜胆囊切除术患者中发现，通过围术期的优化措施护理后，有效降低了患者的创伤应激。常伟等〔21〕的研究将ERAS应用于髋部骨折患者中发现，通过ERAS的护理后，患者的首次下床时间大大缩短，在促进患者康复方面具有重要价值。

本研究结果显示，ERAS围术期护理方案在减少肝癌患者围术期的焦虑水平、降低患者疼痛、提高患者术后日常生活自理能力方面均具有显著效果，患者治疗效果及康复效果的好坏不仅与手术有关，更重要的是围术期的全程管理〔22〕，护理作为手术过程的重要环节，尤其是围术期患者的应激反应的干预、术后康复计划的有效实施也是影响患者术后恢复及并发症发生的关键所在。

综上所述，将ERAS围术期护理方案应用于腹腔镜肝癌切除术患者中，可以有效降低患者围术期间的焦虑水平，降低患者术后疼痛程度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突