基于改良早期预警评分的护理干预模式在院前急救护理中的应用

邱月平 吴巧彬 梁桂珠 严红进 杨业丹

暨南大学附属顺德医院急诊科，佛山 528305

院前急救中面对病种多，急救现场的条件简陋、时间短，医护人员在院前急救中对患者病情的判断，很大程度以医护人员的个体知识和经验为基础，容易造成院前误诊、漏诊现象〔1〕。同时也容易忽视潜在危险因素和危重症患者。因此，如何对院前急诊患者病情程度、潜在风险做出准确判断，并积极给以院前急救护理，对降低院前急救患者伤残率、病死率有至关重要的作用。改良早期预警(MEWS)评分是一种简易的病情及预后评估系统，依据患者的体温、脉搏、呼吸、血压及意识进行综合评分，将病情为重度分值化，可对患者病情的危险性进行快速、简捷、科学地进行预测〔2〕。本文拟探讨基于MEWS的护理干预模式在院前急救护理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取暨南大学附属顺德医院2018年1～6月进行院前急救的患者460例对照组；选取该院2019年 1～6月进行院前急救的患者460例为观察组。纳入标准：①年龄≥18岁，②患者经院前急救后回该院处置，③患者家属知情同意。排除标准：①到诊时患者已死亡者，②现场拒绝监测生命体征者，③智力低下、精神病者，④自身免疫疾病者，⑤传染疾病者。对照组男263例，女197例；平均年龄(51.34±21.43)岁；疾病类型：神经系统115例，心脏系统78例，肝肾系统16例，中毒84例，其他167例；由家属呼叫120的212例，由社区医院进行转院57例，由其他情况呼叫120例191例。观察组男287例，女173例；平均年龄(50.63±21.51)岁；疾病类型：神经系统135例，心脏系统56例，肝肾系统10例，中毒60例，其他199例；由家属呼叫120的140例，由社区医院进行转院53例，由其他情况呼叫120例267例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组在院前急救中采用常规护理模式，观察组在院前急救中采用基于MEWS的护理模式，内容如下。

1.2.1常规院前急救护理模式 接到急救电话后，首先迅速了解患者的基本情况，结合患者的病情对现场相关人员进行指导。到达现场后常规监测生命体征，检查患者的呼吸、血压、脉搏、意识等情况，出诊医生对患者及家属详细询问病史，遵医嘱给予吸氧、心肺复苏、使用针对性的抢救药物等处理，必要时气管切开，保持呼吸道通畅。进入急诊后根据病情进行急诊留观、收治专科病房、转入ICU后带药回家治疗。

1.2.2基于MEWS的护理模式

1.2.2.1设计院前急救预案 结合MEWS评分系统设计院前急救预案，该评分系统包括意识水平、体温、呼吸、心率及收缩压5个项目，每个项目按照严重程度不同评分0～3分，评分越高、病情越严重，见表1〔3〕。在常规院前急救护理模式的基础上，接诊医护人员到达现场后，在现场进行MEWS评分，单项评分3分，总评分≥4分的患者为危急重症(确定为生命体征不稳且意识模糊)，其他病情为一般。出诊人员在院前急救单上详细记录患者的一般资料及情况、MEWS结果。医护人员根据患者的级别及病情，给予医疗干预。

表1 MEWS评分表

1.2.2.2无缝隙护理 院前接诊医护人员及时向院内提供重症患者的临床相关信息，并将MEWS评分评价结果如实反馈。①对于一般患者(0～4分)，护理人员记录好生命体征，遵医嘱用药，给予心理安慰缓解紧张恐惧心理。当出现病情变化时给予再次进行MEWS评分，并将情况告知院内接受人员，以及时调整，并做好抢救准备。该类患者到院后0～1分送入急诊室，2～3分进行急诊留观或送入专科病房。②针对危急重症的患者(≥4分)，立即开启危重急救模式〔4〕。迅速建立两条静脉通道，及时给予面罩或鼻饲吸氧、使用针对性的抢救药物；帮助昏迷患者清理呕吐物，开通气道；对于呼吸十分微弱处于濒死期者，及时协助医生进行气管插管，设置球囊辅助呼吸，积极预防低氧血症〔5〕。运送途中若病情变化重新进行MEWS评分评估，与急诊科医护人员反馈患者的病情及处置措施。入院时开放绿色通道，与放射科、检验科无缝衔接。入院后送入监护室或抢救室，由急诊科根据信息反馈情况组建救护小组，定时、定责、定位抢救，共3人：1人负责循环管理，建立静脉通道，遵医嘱给予药物治疗；1人负责呼吸道管理，保持气道通畅；1人负责心电监护，进行生命体征监测。

1.3 观察指标

1.3.1相关抢救时间 统计患者的院前救治时间、现场至医院时间、急诊抢救时间。

1.3.2院前急救医生满意度 采用院前急救护理满意度调查问卷对每次参与院前急救的医生进行调查，共包括10个条目，每个条目按照满意程度分为非常满意(4分)、满意(3分)、一般(2分)、不满意(1分)4个选项，总分10～40分，得分越高、满意度越高。

1.3.3院内30 d死亡率 死亡率的判定标准〔6〕：以脑死亡为准，严密观察和反复监测24 h以上，符合以下1～3项标准：①深度昏迷，对刺激无任何反应；②自主呼吸停止；③脑电图等电位；④脑干反射消失；⑤阿托品阴性。同时排除：低温与毒物、肌肉松弛剂、中枢抑制剂的影响。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者相关抢救时间比较

观察组的院前救治时间、现场至医院时间、急诊抢救时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的相关抢救时间比较

2.2 两组患者的院前急救医生满意度、院内死亡率比较

观察组院前急救医生满意度高于对照组，院内死亡率低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者院前急救医生满意度、院内死亡率比较(分，

2.3 不同MEWS评分患者死亡率比较

MEWS评分：0～4分326例，死亡率0；4～9分46例，死亡率13.04%(6例)；≥9分88例，死亡率17.05%(15例)，随着MEWS评分越高，患者的死亡率越高，不同MEWS评分组之间的死亡率差异有统计学意义(χ2=292.235，P=0.000)。

3 讨论

院前急救是挽救危急重症患者的第一步，主要是通过在事发现场以及转运过程中对危急重症患者进行急救医疗措施。近年来，我国有越来越多的医院开展院前急救，高效的院前急救是改善患者预后的重要条件。院前急救对象大多危重程度较高，且病情复杂多变，个体差异性较大，随时都有可能出现突发情况。负责急救的医护人员需要迅速对患者的病情做出反应，实施切实有效的抢救措施。但就目前而言，受限于急救环境及条件的限制，院前急救医护人员多根据既往经验采取相应的救治措施，急救过程中对于危重患者、潜在危重患者的识别，院前与院内急救的无缝隙链接还存在一定的欠缺。合理、便捷且实用的病情评估手段对临床救治效果有重要的影响。评估结果的准确性直接关系到患者诊疗方法的确定。MEWS是临床上应用较为广泛的预警评分系统，为医护人员快速评估病情提供了一个量化的标准。

本研究结果显示，与常规院前急救护理相比，基于MEWS的院前护理干预能够显著缩短院前救治时间、现场至医院时间、急诊抢救时间，院内30 d死亡率显著降低。对于需要抢救的危急重症患者而言，时间就是生命。尹凤宝〔7〕的研究显示，MEWS评分能够显著缩短院前急救创伤患者的救治时间，提高抢救成功率。杨蔚和温小兰〔8〕、王毅和肖仲琼〔9〕研究认为，MEWS评分能够改善院前急救患者的预后。目前，我国各地的院前急救人员技术水平差异较大，应变能力降低。郑增强〔10〕的研究报道，单纯依靠急诊医生的经验对院前急救患者的病情进行预测，容易发生漏诊和误诊，而采用MEWS评分系统后，对病情预测的灵敏度能够达到70%。传统的急性生理和慢性健康评分(APACHE)中的部分参数需要专门的仪器设备提供结果，无法在院前急救中普及。MEWS评分具有参数易得、计算简便、可重复操作性的特点，不受仪器、人员、场地限制〔11〕。呼救响应间期、呼救反应间期以及现场抢救开始时间是院前急救中最重要的，缩短以上时间对于提高抢救成功率，降低致残率具有积作用〔12〕。MEWS评分系统中的指标为常用的生理指标，仅包括呼吸频率、体温、收缩压、意识以及心率，不仅能能够大大缩短评估时间，而且不同的分值情况能有效判断患者病情的严重程度，迅速实施院前护理奠定了基础。本研究结果也显示，随着MEWS评分的增高，院前急救患者的死亡率增高。一般而言，当MEWS评分≥4分时，说明该类患者的病情较重，转入ICU的比例将大幅度提高〔13-14〕。院前急救人员达到现场后，根据MEWS评分评估患者病情严重程度或潜在的危险性，大大减少了医务工作者以往在接诊工作中完全靠个人经验进行判断所造成的偏差，提高急救护理质量。同时急诊科根据院前信息反馈情况组建救护小组，为患者提供了无缝隙的护理干预，由专人负责患者的循环、呼吸道管理、用药等，大大提高了救治效率、缩短了救治时间。

本研究还显示，与常规院前急救护理相比，基于MEWS的院前护理干预组的院前急救医生满意显著提高，这与李桂月〔15〕的研究结果一致。MEWS评分系统的应用大大提高护理人员的责任心和积极性，能够主动、高效的配合院前急救医生的工作，同时也增加了患者及家属对急救团队的信任感。综上所述，院前急救护理中采用MEWS能够有效评估患者的病情，提高对疾病的预测能力。

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