故事理论框架下的预警护理对泌尿外科手术患儿并发症及家属照顾感受的影响

马洋 李帅 孙继红

1郑州大学附属医院南阳市中心医院小儿外科 473000；2南阳市第三人民医院呼吸消化科 473000

泌尿系统各器官(输尿管、肾脏、尿道、膀胱)均可发生疾病，并波及整个系统。近年来，受多种因素影响，尿道瓣膜、先天性巨大输尿管、尿道下裂、先天性肾积水、尿道外科狭窄在临床中较为多见〔1〕。目前，外科手术是治疗泌尿系统疾病主要有效方法，但泌尿外科术后病情变化快，尤其是小儿和老年属于免疫力较低群体，单纯凭借自身临床经验与直觉无法及时准确评估病情变化，加剧疾病进展，影响患儿康复〔2〕。此外，泌尿外科术后康复时间长，易发生泌尿系统感染、腹胀、发热等并发症，增加家属照顾负担，因此给予科学有效护理干预至关重要。预警护理是以改良早期预警评分(MEWS)为根据评估患者病情变化的护理模式，根据评估结果及时给予相应治疗及护理〔3〕。但患儿年龄尚小，语言表达能力有限，与医务人员存在沟通障碍，需一种标准化、结构化的交流方式弥补不足。本研究探讨故事理论框架下的预警护理对泌尿外科手术患儿并发症及家属照顾感受的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月至2019年10月郑州大学附属医院南阳市中心医院收治的102例泌尿外科手术患儿，根据入院顺序分为观察组和对照组，每组51例。两组患儿年龄、性别、体重、主要监护人学历、手术类型、手术途径等资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：①均为泌尿外科就诊者；②年龄3～12岁；③均择期行外科手术治疗；④患儿监护人可正常沟通交流；⑤监护人无视听障碍、认知障碍、精神病史；⑥家属知情，并签订研究同意书。排除标准：①合并白血病者，②心脑肺等器官存在严重功能障碍者，③同时伴有身体其他畸形者，④凝血功能障碍者，⑤复杂泌尿系统畸形者，⑥存在精神类疾病者，⑦合并脑瘫、癫痫等运动、智力障碍性疾病者，⑧合并精神障碍者。

续表1 两组患儿临床资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 给予常规护理。入院时向泌尿外科手术患儿及家属介绍手术相关知识，涉及手术流程、优势、可能出现并发症及预防措施，耐心解答患儿家属疑惑，赢取其信任；术前1 d晚上进食少量流质或半流质饮食，22∶00后禁食、禁饮；术中严格监测患儿血压、心率、呼吸频率等生命体征，做好保暖工作；术后1 d帮助其练习翻身、主被动活动，尽早进行下床活动，待肛门恢复排气后进食，由流质饮食逐渐过渡至普食用。

1.2.2观察组 在对照组基础上给予故事理论框架下的预警护理。(1)创建预警小组，包含1名主任医师，1名护士长，3名护士，均具备5年及以上小儿泌尿外科护理经验及良好沟通技巧，统一培训故事理论及预警护理要点、内涵，考核通过者方可参加本次研究，反之需再次学习，直至考核通过。(2)预警评分：根据改良早期预警评分(MEWS)评估泌尿外科术后患儿体温、收缩压、呼吸、心率、意识状态等生理参数，采取0～3级评分法，分值越高病情越严重。(3)实施预警护理：因泌尿外科患儿年龄尚小，预警护理实施期间均由1名家属陪同。MEWS<4分时，除留观治疗外，实施以故事理论为框架的预警护理，具体如下：①有目的的对话：面对面与泌尿外科术后患儿进行交流，以儿童口吻询问其排尿、饮食及父母态度，寻找患儿最为关心问题，记录并归类对患儿影响较大因素，一般为父母负面情绪明显、并发症(疼痛、恶心呕吐)明显，若患儿在谈话中注意力较差，需通过糖果、观看动画片、听音乐等方式进行引导。②联系情景中的自我：谈话期间播放《小猪佩奇》中佩奇生病片段，即佩奇满脸小红点，棕熊医生给他检查且吃药后，小红点消失了，此时引导患儿想象此次生病时场景，如“宝贝，你最近有哪里不舒服吗”，对于表达能力不清晰患儿，可根据既往临床经验按压相应部位，明确其不适处，随后询问“那有没有告诉父母或者护士阿姨”，若有需进行口头表扬，奖励小红花，若没有须及时询问原因，鼓励其及时告诉父母和护士阿姨，只有这样才能像小猪佩奇一样早点恢复，和幼儿园小朋友玩耍。③创造舒适：完成上述步骤后，将留观治疗方案引入话题，如出现疼痛时应该及时告诉父母及护士阿姨，疼痛剧烈者适当采取止痛剂或镇静剂，以此缓解疼痛，轻度疼痛时建议观看《小猪佩奇》、《熊来了》等动画片，或播放《小毛驴》、《我还有点小糊涂》等儿歌，转移其疼痛注意力；遵医行为低下者需采取奖罚制度，即定时吃饭、排尿、服药者给予奖励，奖励物品以患儿需求为准，一般为玩具、糖果、观看动画片，反之给予惩罚，惩罚措施一般为限制动画片观看次数、减少糖果颗数；同时指导患儿家属进行放松训练，坐位，放松肩部，双手交叉放于腹部，双手自然下垂，缓慢呼吸，吸气时腹部和胸部同时向外隆起，呼气时向内收缩，训练时间为20 min，2次/d；背景音乐环境下，以指导语引导患儿家属意想，内容为患儿在大草原或海边自由自在奔跑，10 min/次，2次/d；≥4分时，提示患儿病情较为严重，除持续心电图监测外，需提醒医生开具病重通知单，做好抢救工作，待患儿病情稳定后实施故事理论框架下的预警护理，方法如上。两组连续干预1个月。

1.3 观察指标

①并发症发生率，包括泌尿系统感染、腹胀、发热、恶心呕吐。②排尿功能恢复情况，排尿功能以Saito等分为4个等级，Ⅰ级(正常，无排尿障碍)、Ⅱ级(尿频，轻度排尿障碍，残余尿量≤50 ml)、Ⅲ级(中度排尿障碍，残余尿量>50 ml)、Ⅳ级(重度排尿障碍、因尿失禁、尿潴留需行导尿处理)〔4〕。③干预前、干预1个月后家属照顾感受，采用照顾者积极感受量表(Positive Aspects of Caregiver，PAC)〔5〕评估，共9个条目，2个维度，即生活展望、自我肯定，5级评分法，非常不同意～非常同意，分别赋予1～5分，评分越高照顾者积极感受程度越高；Cronbach α系数0.82，效度0.90。④干预前、干预1个月后应对方式变化应用医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)〔6〕测评，共20个条目，3个维度，包含屈服(5个条目)、回避(7个条目)、面对(8个条目)，Likert 4级计分法，各维度内部一致性Cronbach α系数0.60～0.76。⑤遵医行为包括合理饮食、排尿功能锻炼、按时服药，分为不依从(不依从行为发生次数≥5次)、部分依从(不依从行为发生次数<5)、完全依从(无不依从行为发生)，依从性=(完全依从+部分依从)例数/总例数×100%。⑥患儿家属满意度应用纽卡斯尔护理满意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scales，NSNS)〔7〕评估，共19个条目，每项1～5分，共19～95分，分别为非常不满意(19～37分)、不满意(38～56分)、一般(57～75分)、满意(76～94分)、非常满意(≥95分)。总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%；该量表一致性信度Cronbach α 0.91，效度0.80。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较〔n(%)〕

2.2 两组排尿功能比较

观察组排尿功能高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组排尿功能比较〔n(%)〕

2.3 两组家属照顾感受比较

干预前两组PAC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预1个月后两组家属生活展望、自我肯定评分较干预前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组家属照顾感受比较(分，

2.4 两组应对方式比较

干预前两组应对方式比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预1个月后两组应对方式评分优于干预前，且观察组屈服、回避、总分低于对照组，面对评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 两组应对方式评分比较(分，

2.5 两组遵医行为比较

观察组依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组遵医行为比较〔n(%)〕

2.6 两组护理满意度比较

观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组护理满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

泌尿系统疾病为小儿多发病、常见病，受民族、地域、居住环境、社会经济状况等差异影响，发病情况国内外报道不一〔8〕。80年代，中华儿科肾病学组曾先后2次在全国范围内组织泌尿系统疾病调查发现，我国泌尿系统疾病中过敏性紫癜性肾炎(HSPN)、肾病综合征(NS)、急性肾小球炎(AGN)及泌尿道感染(UTI)等4种疾病在小儿群体中最为常见，其中尤以急性肾小球肾炎为首位，也是导致儿童慢性肾衰主要原因〔9-10〕。

目前，外科手术是治疗小儿泌尿系统疾病主有效疗法，而术后优质护理是确保手术效果重要举措〔11〕。但患儿年龄小，不能准确表达病情，且心理状态与成人存在较大差异，与护理人员沟通间存在不同程度障碍，增加临床护理工作难度，加之患儿生理机能发育尚未成熟，受到外界损伤刺激后，病情变化迅速，术后不可控风险增加〔12-13〕。因此，泌尿外科手术后，辅以有效护理措施对确保手术效果、促进患儿病情康复具有重要意义。预警干预是以MEWS评分系统为指导的护理干预措施，MEWS系统是由英国国家医疗服务中心提出的生理评分系统，可在短时间内有效完成病情评估，通过早期预警，避免延误潜在危重病人病情，而其作为一项病情预知和预测有效研究工具，能协助指导临床护理工作，及时发现潜在危重患者，尽早行预警干预，以提高治疗效果，保障患者生命安全和生存质量〔14-15〕。小儿是临床治疗中特殊群体，预警干预实施过程中，受患儿年龄、认知影响，护理实施存在一定困难，沟通交流受限，需选取一种生动化、形象化交流方式弥补沟通缺陷〔16〕。1999年玛丽·史密斯等提出故事理论，认为护理人员通过与患者展开有目的对话，并聆听与患者有关的健康故事，进而收集资料，从中寻找主要健康问题，并根据患者期望和意愿去解决问题，以达到促进患者舒适的目的〔17-18〕。故事理论主要包括有目的对话、联系情景中的自我、创造舒适3个环节，以目的性对话、情景设置为方式，探究影响患者康复因素，最终实现减轻病情、提高舒适性目的。朱昕彤等〔19〕将以故事为中心的照护应用于复发性急性胰腺炎患者护理工作中，通过故事分享和对话探讨、联系情景与创造舒适，有效纠正了患者不良生活方式和行为习惯，并在降低再次住院率方面具有突出成效。鉴于小儿病情发展迅速特点，本研究将故事理论框架下的预警护理应用于泌尿外科手术患儿，首先采用MEWS评分系统评估患儿病情，根据评估结果实施预警干预护理；小儿表达能力不足，理解力受限，以故事理论为框架，通过生动形象语言和动画故事情节实施有目的的对话、联系情景中的自我、创造舒适3个环节，以引导患儿表达，采取正确方式面对及应对，遵医嘱配合排尿功能训练、按时吃饭及服药，对确保手术效果、促进康复、减少并发症发生具有重要作用。干预1个月后，本研究显示，故事理论框架下的预警护理在提高患儿遵医行为、降低并发症、排尿功能恢复等方面具有重要作用。

小儿作为医疗中特殊群体，离不开家属照护和管理，手术治疗后，患儿常伴疼痛，且留置导尿管、胃肠减压管会限制患儿活动，增加不适感，患儿产生烦躁情绪，增加家属负担，影响照顾感受，造成家属不良情绪，不利于良好照顾行为〔20〕。本研究显示，干预1个月后观察组家属生活展望、自我肯定评分高于对照组，表明故事理论框架下的预警护理可改善患儿家属照顾感受，增强照护效能。分析原因：①以故事理论为框架使预警干预能顺利开展，以生动有趣和患儿感兴趣动画片不仅能引导其配合护理和治疗工作，还可减轻患儿烦躁情绪，增加照护顺应性，有助于减轻家属照顾负担，提升照护效能；②同时护理工作中，引导家属放松训练、背景音乐环境下意想，能缓解心理压力，放松心情。本研究还发现，观察组护理满意度明显高于对照组，表明故事理论框架下的预警护理广泛得到患儿家属认可。此外，本研究不足之处在于，首次将故事理论与预警护理相结合，缺乏相关研究论证，临床护理工作中，仍需持续完善护理方法，推动护理实施工作，以提高结果可靠性。

综上所述，故事理论框架下的预警护理应用于泌尿外科手术患儿，可减少并发症，恢复排尿功能，促进患儿保持良好遵医行为，改善家属照顾感受，以积极方式应对，提升护理满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突