肝癌术后患者生存质量与复发恐惧及希望水平的关系

张辉 张爽 柏璐 宋菲 武跃宾 张祎

南阳市中心医院肿瘤内科一病区 473000

肝癌是一种发病率高达3.40%～7.50%，经外科手术切除、介入等治疗手段干预后5年内生存率在58.00%～70.00%的恶性肿瘤〔1-2〕。虽然部分患者能获得一定生存期，但随着医护模式由传统单纯的生物医护模式向“生物-心理-社会”模式转变，人们对肝癌手术患者的治疗目的已不仅仅局限于生命维持，而是更侧重于患者生存期内生存质量改善，即不同文化、不同价值体系内个体与其人生目标、期望、关心事件相关生存状态的体验(比如身体功能、心理状态、社会关系等方面)〔3-4〕。由此，肝癌术后生存质量高低被视为评定患者生存率、治疗毒性和健康相关生命质量等关键终点指标且被广泛研究报道〔5〕。复发恐惧和希望水平作为癌症医护过程常见的现象和必须面临的问题，已引起临床关注，但研究多集中于乳腺癌、宫颈癌等妇科肿瘤手术人群且尚处于起步阶段〔6〕。而关于肝癌术后患者生存质量与复发恐惧、希望水平间的关系分析更是鲜有涉及，不利于重塑肝癌术后患者自信心、提高其生存质量〔7〕。本研究通过观察肝癌术后患者复发恐惧、希望水平状态与生存质量关联性，旨在改善患者身心状态，最终实现提高其生存质量、减轻复发恐惧感、提升希望水平的目标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2018年4月至2020年3月南阳市中心医院肝癌术后患者210例为研究对象。纳入标准：①符合《实用肝胆外科学》〔8〕诊断标准，经B超、CT和病理确诊为原发性肝癌；②选取肝癌根治术；③卡氏评分(KPS)≥60分；④患者同意、自愿参加。排除标准：①既往存在认知异常、抑郁、焦虑、恐惧等精神心理疾患者，②合并其他组织来源的恶性肿瘤和严重疾病者，③术后生存期不足6个月者，④研究中途自行退出或个体、家庭发生变故者。本研究获医院伦理委员会批准，符合医学伦理要求。

1.2 方法

1.2.1调查方法 按照临床试验设计标准，经与专家及医护人员咨询、沟通，制作《肝癌术后患者生存质量与复发恐惧、希望水平关系观察表》；内容包括患者年龄、性别、文化程度、婚姻、手术类型等人口学资料、临床资料和生存质量、复发恐惧、希望水平等级。要求患者根据自身实际状况30 min内独立完成，如果患者因视力和文化程度等原因无法自行阅读，可由研究人员逐条代读，但期间不予以任何心理暗示。

1.2.2质控方法 查阅相关文献资料，选取与研究内容相关的条目，确定调查问卷内容；咨询专家及临床医护人员有关建议，修改、完善问卷表，确保观察表内容尽可能全面和可行。并组织研究人员集中培训，且培训结束后进行“一对一”模拟调查确保所有参与人员能按正确观察方法指导患者完成问卷表内容填写、当场回收，并准确提取有关数据。提取数据后由双人、双次输入SPSS数据库、核对数据，确保数据准确性。

1.3 评定标准

生存质量：参考由万崇华翻译的美国学者Cella研制的生存质量量表〔9〕，含有情绪状况、身体状况、社会/家庭状况和功能状况4个维度，共27个条目，每条目均采用李克特(Likert)0～4数字化描述，0表示一点也不、4表示非常，总分0～108分，评分越高说明患者生存质量越高；其中生存质量不佳≤60分、中等61～70分、良好71～108分。该量表Cronbach α系数0.884，总体重测信度0.907。复发恐惧：参考由吴奇云翻译的德国专家Mehnert等人研制的恐惧疾病进展简化量表〔10〕，含有生理健康、社会家庭2个维度、共12个条目，每条目均采用Likert1～5数字化描述，1表示从不、5表示总是，总分12～60分，评分越高说明患者复发恐惧感越高；以34分为恐惧疾病进展心理功能失调临界点，其中中等程度复发恐惧感：1/2以上条目评分均≥4分，强烈程度：3/4以上条目评分均≥4分。该量表Cronbach α系数0.883，总体重测信度0.910。

希望水平标准：参考赵海平翻译的美国学者Herth编制的希望水平量表〔11〕，含有对现实与未来积极态度、采取积极行为、与他人保持亲密关系3个维度，共12个条目，每条目采用Likert 1～4数字化描述，总分12～48分，评分越高说明患者希望水平等级越高；其中希望水平低下12～23分、中等程度24～35分、高等程度36～48分。该量表可信度0.900，Cronbach α系数0.850。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据统计分析。计数资料描述通过〔n(%)〕表示，采用χ2检验；重复测量数据采用方差分析法；利用Logistic多因素分析复发恐惧、希望水平是否为肝癌术后患者生存质量影响因素。且采用Pearson检验分析二者与生存质量关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝癌术后患者生存质量、复发恐惧、希望水平分布见表1。

表1 肝癌术后患者生存质量、复发恐惧、希望水平分布(n)

2.2 肝癌术后不同生存质量患者复发恐惧构成比

生存质量不佳患者，复发恐惧强构成比最高，其次为中等、弱，差异有统计学意义(P<0.05)；生存质量中等患者，复发恐惧中等构成比最高，其次为强、弱，差异有统计学意义(P<0.05)；生存质量良好患者，复发恐惧弱构成比最高，其次为中等、强，差异有统计学意义(P<0.05)。而复发恐惧弱患者，生存质量良好构成比最高，其次为中等、不佳，差异有统计学意义(P<0.05)；复发恐惧中等患者，生存质量中等构成比最高，其次为良好、不佳，差异有统计学意义(P<0.05)；复发恐惧强患者，生存质量不佳构成比最高，其次为中等、良好，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 肝癌术后不同生存质量患者复发恐惧构成比〔n(%)〕

2.3 肝癌术后不同生存质量患者希望水平构成比

生存质量不佳患者，希望水平低下构成比最高，其次为中等、高等，差异有统计学意义(P<0.05)；生存质量中等患者，希望水平中等构成比最高，其次低等、高等，差异有统计学意义(P<0.05)；生存质量良好患者，希望水平高构成比最高，其次为中等、低等，差异有统计学意义(P<0.05)。而希望水平低下患者，生存质量不佳构成比最高，其次为中等、高等，差异有统计学意义(P<0.05)；希望水平中等患者，生存质量中等构成比最高，其次为不佳、良好，差异有统计学意义(P<0.05)；希望水平高患者，生存质量良好构成比最高，其次为中等、不佳，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 肝癌术后不同生存质量患者希望水平构成比〔n(%)〕

2.4 肝癌术后患者生存质量与复发恐惧、希望水平因素Logistic回归分析

将生存质量作为因变量，以复发恐惧、希望水平作为自变量，证实二者均为影响肝癌术后患者生存质量的风险因素(P<0.05)。见表4。

表4 肝癌术后患者生存质量与复发恐惧、希望水平因素Logistic回归分析

2.5 肝癌术后患者生存质量与复发恐惧、希望水平相关性

肝癌术后患者生存质量与复发恐惧呈负相关关系，与希望水平呈正相关关系，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 肝癌术后患者生存质量与复发恐惧、希望水平相关性

3 讨论

研究结果显示，该院肝癌术后患者生存质量良好35.24%，高于文献报道率〔12〕，说明医院在改善肝癌术后患者生存质量方面效果显著，有助于减轻患者痛苦。同时随着患者生存质量的改善，复发恐惧程度不断下降、希望水平日益升高；且研究结果还显示复发恐惧程度较高或希望水平低下者，生存质量也相对低下，说明生存质量的优劣与复发恐惧程度及希望水平存在一定关联性，由此为研究的深入奠定了基础。

研究进一步引入统计学中能够最大程度消除各相关因素间混杂、交互影响弊端而具有反映各因素间主效应作用的多因素Logistic处理方法〔13〕，以及具有衡量数值变量间线性关系且能最大限度消除多目标分析中影响因素耦合效应的Pearson相关性检验分析〔14〕，结果显示在剔除家庭收入、术后肝功能分级等传统风险因素外，复发恐惧、希望水平也是影响肝癌术后患者生存质量的风险因素；且随着生存质量的升高，复发恐惧程度下降、希望水平提高，利于形成良性循环，最终实现重塑患者自信心、减轻患者癌因性疲乏、延长患者存活期的目标。其原因分析如下：研究显示生存质量是衡量个体感受的心理、躯体、社会适应状况的综合指标；而肝癌恶性程度高、病情进展快，机体功能受到严重创伤，且后期受到病情等各种因素影响，患者社会活动逐渐减少、治疗费用日益增加，造成肝癌患者悲观消极心理往往处于较高水平，最终直接影响患者生存质量；另外肝癌手术虽能在一定程度上缓解病情，但手术创伤及术后并发症等事件均不同程度增加了患者低落、烦躁等消极情绪，使得患者术后生存质量再次下降。而生存质量的下降，可加重患者对肝癌疾病本身的担心或对手术治疗效果的怀疑，增加患者心理负担，使心理调节能力进一步下降、自信心重塑动力不断减弱，最终促使复发恐惧发生或加重、希望水平持续减弱。而肝癌术后复发恐惧是患者对病情或手术方式的过度担心、思虑、悲痛或存在消极的应对方式、制定未来计划较为困难，主要体现在患者对生理变化的过度警惕和过分关注且将躯体的部分症状作为病情恶化、手术失败的前兆〔15〕。但适度的恐惧利于提高患者对肿瘤复发的警惕性及选取更为有效的应对方式，可作为肝癌术后患者加强病情监测、自我照护的内在动力〔16〕。但过度的复发恐惧则可致患者心理调节能力下降，甚至出现心理功能失调而影响其生存质量。另外，研究显示希望水平是重塑内在自信心、追求美好状态或事物、提升自我或从困境中释放感觉的动态内在力量与源泉及主观体验，具有树立积极正向信念、价值观、超越现状等作用，影响着肝癌术后患者情感、幸福感和目标性思维、行为及完成质量〔17-18〕，所以希望水平高低决定着患者心理状态、生活状态，直接关系着患者生存质量。

综上所述，肝癌术后患者复发恐惧、希望水平与生存质量密切相关，而生存质量又影响着复发恐惧与希望水平，因此减轻患者复发恐惧感、提升其希望水平，对改善患者生存质量具有一定指导性意义；而通过生存质量改善，又利于减轻复发恐惧感、增进希望水平而形成良性循环。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突