健康信念模式预防脑卒中偏瘫患者下肢静脉血栓的效果

黄晓兰 蒋珍慧 吴泽秀

西南医科大学附属医院神经内科，泸州 646000

脑卒中又称“中风”“脑血管意外”，是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。我国脑血管疾病10年前已跃升至疾病死因的首位。脑卒中是单病种致残率最高的疾病，其高发病率，高死亡率和高致残率给社会，家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。人体内静脉血栓的形成与血液在静脉内受多种因素的影响有关，可将其划分为浅静脉血栓和深静脉血栓，前者多发生在大隐静脉与静脉输液部位；后者多发生于下肢静脉，并且现阶段其发生率呈较快上升趋势，会对患者的日常生活功能与生活质量产生不利影响。下肢静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在下肢深静脉不正常的凝结，堵塞静脉管腔，导致血液回流障碍，其发病原因较多，容易引发继发性的静脉曲张、下肢水肿、色素沉着等并发症。对于脑卒中后的偏瘫患者下肢静脉血栓发生率较高。有研究证实，采取正确的预防措施后DVT的发生率可减少60%。深静脉血栓危害大，血栓脱落甚至可以导致患者死亡，采取相应的措施预防脑卒中偏瘫患者下肢静脉血栓的发生有着重要的临床意义。研究指出，临床护理人员已经意识到DVT预防护理的重要性，但是临床缺乏统一的规范和标准。健康信念模式是以心理学为基础，由动机理论和价值期望理论综合而成，四个关键因素(即易感性、严重性、益处和障碍)影响人们的行为改变，是影响人们采取健康行为因素的重要理论模式。健康信念是促进健康行为的基础，对健康行为有促进作用。本研究旨在探讨健康信念模式对预防脑卒中偏瘫患者下肢静脉血栓的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2019年10月西南医科大学附属医院神经内科收治的脑卒中患者152例，随机将其分为观察组和对照组，每组76例。观察组男44例，女32例；年龄38～72岁，平均59.2岁。对照组男39例，女37例；年龄42～73岁，平均61.2岁。两组患者性别、年龄无明显差异，具有可比性。纳入标准：均符合《中国脑血管疾病防治指南》中脑卒中诊断标准，经头颅CT扫描或者MRI检查确诊，均首次单侧发病，病程2 w～3个月，诊断为脑卒中偏瘫患者；年龄18～75岁，意识清晰，生命体征平稳，认知功能和语言功能良好，有一定的理解能力；入院3 d内接受过下肢血管B超检测;患者知情同意，自愿参与本研究，无沟通障碍。排除标准：排除认知功能障碍或精神病史；既往有下肢静脉血栓者；多次或者双侧卒中；合并严重的心肝肾等重要脏器疾病；中断研究。

1.2 方法

对照组患者实施常规护理的健康教育模式，观察组患者在常规护理的基础上采用健康信念模式。

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2.1

常规护理 对照组患者入院时按照神经内科护理常规做入院宣教，护士主动迎上接待患者，向患者及家属介绍主管医护人员，住院环境及规章制度，入院后给予常规的DVT评估，遵医嘱给予治疗、护理、观察病情，耐心解答患者的提问，物理(下肢间歇性充气泵)和药物(低分子肝素)预防相关知识指导。出院时做好出院指导，如饮食、功能锻炼及复诊时间等。

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2.2

健康信念模式 观察组患者在对照组的基础上采用健康信念模式，具体方法：(1)组建专职小组，由1名医师、1名康复科技师和3名有6年临床经验的护理人员构成小组顾问，对小组成员进行相应的培训，使其熟悉健康信念模式和具体的实施方法，对于可能出现的问题进行讨论，并制定出相应的解决方案。(2)制定标准化的健康信念流程和具体实施步骤。①入院第1天：管床护士热情主动，语言亲切，称呼恰当，介绍病房环境，作息时间，医院的各项规章制度、探视陪护制度及主管医生、护士。对患者进行身体和心理评估。评估患者的健康信念及影响因素，利用图片告知患者什么是静脉血栓，使患者清楚自己患静脉血栓的可能性，让患者认识到预防DVT对自身的重要影响，制定教育的目标。②入院第2～3天：再次向患者及家属介绍主管医生、护士、病房环境及各项规章制度等事项。建立良好的护患关系，提高家属及患者的配合度。康复科技师进行床旁会诊，评估下肢静脉血栓发生的危险因素，每人发放《脑卒中健康教育手册》1～2本，根据个体特点面对面指导重点事项(评估患者接受能力，对自理能力差或不识字者，主要针对家属进行教育)，确定健康教育目标，进行床旁康复锻炼。了解患者的病情，向其介绍相关知识，如病因症状体征、治疗方法等。介绍特殊检查的准备工作及注意事项(如CT、MRI、MRA、CTA等)。再次介绍饮食的重要性，对患者讲解预防DVT的重要性及告知患者各项预防措施的目的、意义、方法及注意事项，协助完成实验室检查及辅助检查等。③入院第4～6天：专职小组成员每周进行一次工休座谈会，进行面对面交谈，力求覆盖所有的患者和/或家属，主要讲解脑卒中和DVT的相关知识，包括脑卒中的病因、危险因素，并发症等；采用多媒体和护理人员实际操作演示，向患者们演示DVT的严重性和预防操作，提高患者和家属的依从性，认识到疾病的严重性，同时明白DVT的可预防性。鼓励患者彼此之间相互交流，及时纠正其中的错误认识。每次讲座及交流时间45 min左右。④入院第7～8天：了解患者每天的需求及感受，倾诉期间遇到的困难，及时给予心里指导和应对措施；康复技师每天会进行床旁查看，进行专业指导，鼓励患者坚持康复训练，减少相应并发症的发生及提高生活自理能力。⑤出院前：对患者在院期间取得的进步给予鼓励，并对患者的信念进行详细评估总结，向患者及其家属指出存在的问题，邀请患者及家属加入随访的微信群，同时告知饮食、活动指导、预防保健知识、服药注意事项、功能锻炼、随访时间及目的。⑥出院后：每月电话随访3～4次，了解患者的信念行为，微信群里发布相关知识。

1.3 评价方法

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3.1

疾病相关知识 由管床医生和专职小组护士通过自制的调查问卷表，于两组患者出院时进行测试。该问卷包括8个条目，其中包括DVT发生原因、DVT发生高危因素、DVT发生危害、预防措施、饮食知识、出院随访6个条目，满分10分，患者全部掌握10分，基本掌握8分，未掌握0分；相关DVT护理知识和功能锻炼知识满分均20分，全部掌握20分，基本掌握15分，未掌握0分。该问卷总分100分，总分>90分为完全掌握，89～60 为基本掌握，总分<60分为未掌握。

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3.2

满意度 采用自行设计的患者满意度调查表进行问卷调查，该调查表包括护理态度、护理技术、关爱患者、健康教育、心理支持5个方面，分为非常满意、满意、不满意。

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3.3

DVT检测指标 出院前2～3 d对患者进行下肢彩色多普勒超声检查，评估其血液循环情况。

1.4 统计学分析

计数资料组间比较行

χ

检验。

2 结果

2.1 两组患者疾病相关知识掌握情况比较

见表1。

表1 两组患者疾病相关知识掌握情况比较

组别例数完全掌握基本掌握 未掌握掌握率χ2值P值观察组766012494.744.470.03对照组7642221284.21

2.2 两组患者护理满意度比较

见表2。

表2 两组患者护理满意度比较

组别例数非常满意满意不满意满意度(%)χ2值P值观察组76655692.11 5.310.021对照组7649111678.95

2.2 两组患者DVT发生情况比较

见表3。

表3 两组患者DVT发生情况比较

组别例数DVT发生情况χ2值P值观察组7624.800.028对照组769

3 讨论

3.1

脑血管疾病的发病率和死亡率在我国其发病率是心肌梗死的5倍。据报道，较多的脑卒中偏瘫患者主要的临床表现为肢体功能障碍，同时伴有不同程度的心理障碍。疾病作为一种刺激源，使患者产生巨大的心理压力，患者表现出焦虑，恐惧，抑郁等情绪反应，因而对疾病健康教育知识的需求反应特别的强烈，传统的健康教育模式已不能适应当前患者的需求。健康信念模式的开展是整体护理工作的深化，可从流程上保证护理质量，同时加强了患者的参与意识，可提高患者对疾病知识的掌握率。

3.2

DVT的形成机制

目前，DVT的发病原因复杂，对DVT的危险因素报道颇多，但尚未形成统一认识。下肢DVT多由于长期卧床、制动、心衰、外伤、手术和妊娠等原因导致。有研究指出，下肢深静脉血栓具有病情进展快，起病急骤等特征，约有10%的患者可发展为肺栓塞，而其余患者也极有可能进一步进展为深静脉血栓综合征，危及患者生命。研究发现，单独存在的血液高凝状态、血管壁损伤、血流瘀滞这三种因素不能引起DVT，是由血液高凝状态、血管壁损伤、血流瘀滞这三种因素加上患者自身的综合因素的结果。

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2.1

血液高凝状态 脑卒中偏瘫患者需要长期卧床，主动运动量减少，导致下肢静脉血流缓慢或者呈现出高凝状态，从而增加了静脉血栓的发生率，血液高凝状态是下肢静脉血栓发生的主要原因。因此，对脑卒中偏瘫患者下肢静脉血栓进行早期诊断、早预防、早干预很有必要。

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2.2

血管壁的损伤 正常的血管内膜中的内皮细胞能阻止血小板黏附，具有很好的抗凝作用。内皮细胞的表面不利于细胞和蛋白的结合；相反，损伤的内皮细胞会降低抗凝作用和增加促凝蛋白因子的表达，从而导致DVT的发生。脑卒中患者反复静脉穿刺，输注高渗脱水机及其他刺激性强的药物，使血管内膜损伤，血小板聚集，是血栓形成的重要原因。

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2.3

血流瘀滞 脑卒中偏瘫患者由于肢体活动不方便，长期卧床，主动运动量减少，骨骼肌的收缩减少，肌肉长时间处于松弛状态，肌力逐渐减低，减弱了对于血管的支撑作用，使血管受压，对于脑卒中偏瘫患者而言，偏侧神经紊乱引起血管痉挛、变细,血流速度变慢，尤其是重症患者水肿高峰期会使用脱水利尿剂，限制液体入量或者摄入液体不足，导致血流滞缓，使DVT的风险增加。

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2.4

自身因素 研究发现，老年人或者肥胖的人，有高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等血管疾病使血液处于一种高凝状态，均会诱导DVT的发生。

3.3

健康信念模式是从人们健康信念形成的角度，解释影响人们采取健康行为因素的重要理论模式，强调了个体的主观心理过程对采取健康行为的主导作用。健康信念模式可增加对患者的心理支持，降低疾病,治疗对患者产生的不良影响，改善患者情绪状态，增加患者对健康教育的接受度，帮助其养成良好的生活习惯，使患者对健康教育不仅达到“知”更达到“信”和“行”，从而改变不利于健康的行为，树立战胜疾病的信心，促进疾病的恢复。本研究以健康信念模式为框架，首先让患者感知到DVT发生的易感性和危害性，然后让患者体会到采取相应的健康行为对预防DVT发生的益处，从而使患者产生建立健康行为的信念，不断提高自身对DVT知识的掌握，再让患者体会到在建立健康行为过程中所付出的代价和遇到的困难，再通过帮助患者认识其中的障碍和提供家庭的支持，帮助患者减少障碍，给予激励和支持，从而使患者实现行为改变的策略。

综上所述，在神经内科脑卒中患者中实施健康信念模式的健康教育效果明显，虽然表面上看耗费了一些人力资源，但是患者更能体会到医务人员对他们的尊重和关心，提高了患者预防DVT疾病的相关知识，降低脑卒中偏瘫患者DVT的发生，同时提高了护理质量和患者对护理工作的认可，值得临床推广。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突