10例以精神障碍为首发症状的自身免疫性脑炎临床特点分析朱艳青

邵恒 钟静玫 武绍远 陈辉 吴喆

[摘要]回顾性分析昆明理工大学附属云南省第一人民医院2015年12月至2019年5月以精神障碍为首发症状的自身免疫性脑炎（AE）患者10例的临床资料，总结各例 AE 患者的临床特点。10例 AE 患者为急性或亚急性起病，临床诊断抗 N-甲基-D 天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎8例，抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体相关脑炎2例，1例为已发现盆腔肿瘤的 AE 患者。所有患者均以精神障碍为首发症状，随着病情进展，7例出现癫痫发作，6例出现认知功能下降，2例出现不自主运动，大部分患者头颅 MRI、脑电图及腰椎穿刺结果存在异常。10例患者均给予糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗，8例 AE 患者预后较好。

[关键词]自身免疫性脑炎;抗 NMDAR 脑炎;抗 LGI1脑炎;抗 GABABR 脑炎

[中图分类号] R742.9[文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2022）10-0197-04

Analysisonclinicalfeaturesin 10 casesof autoimmune encephalitis with mental disorder as the initial symptom

ZHUYanqing1 SHAO 2HengZHONGJingmei1 WUShaoyuan

1 CHENHui1 WUZhe11.Clinical Psychology， the First People's Hospital of Yunnan Province， the Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology， Yunnan， Kunming 650032， China;2. Department of Geriatric Medicine， the First People's Hospital of Yunnan Province， the Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology， Yunnan， Kunming 650032， China

[Abstract] The clinical data of 10 cases of autoimmune encephalitis （AE） with mental disorder as the initial symptom in the First People's Hospital of Yunnan Province， the Affiliated hospital from December 2015 to May 2019 were enrolled and retrospectively analyzed， and clinical features of each AE patient were summarized.10 AE patients had acute or subacute onset， among which 8 cases were clinically diagnosed with anti-N-methyl-D-aspartate receptor （NMDAR） encephalitis， 2 cases were diagnosed with anti-leucine-rich glioma-inactivated 1 antibody- associated （LGI1） encephalitis， and 1 case was an AE patient accompanied with pelvic tumor. The mental disorder was considered the first symptom of all patients. As the disease progressed， epileptic seizure was found in 7 patients， a decline of cognitive function was found in 6 patients， and involuntary movement was observed in 2 patients. Most patients had abnormal results in head MRI， EEG and lumbar puncture results. All these ten patients were treated with glucocorticoid combined with gamma globulin， and eight patients with AE had good prognosis.

[Key words] Autoimmune encephalitis; Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis; Anti-leucine-rich glioma-inactivated 1 antibody-associated encephalitis; Anti-GABABR receptor encephalitis

自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis， AE）是指机体自身免疫系统对神经元抗原成分发生的异常免疫反应，此类疾病通常以精神行为异常、癫痫发作和认知功能减退为特点[1]。自身免疫性脑炎患者常以精神症状为首发症状并就诊于精神科，对于精神科医师而言，只有做到早期识别自身免疫性脑炎，尽快完善自身免疫性脑炎相关抗体检测明确诊断并给予免疫治疗，才能避免漏诊及误诊。现对昆明理工大学附属云南省第一人民医院近年收治的以精神障碍为首发症状的 AE 患者的临床资料进行总结，希望对临床上认识该疾病有一定帮助。

1资料与方法

1.1一般资料

2015年12月至2019年5月昆明理工大学附属云南省第一人民医院收治的以精神障碍为首发症状的确诊 AE 患者10例，所有患者均符合《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》诊断标准，综合患者的临床表现以及脑脊液学、神经影像学和神经电生理学改变，以特异性抗体检测为确诊依据[2]。10例 AE 患者中8例抗 N-甲基-D 天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎，2例抗富含亮氨酸角质瘤失活蛋白 LGI1抗体相关脑炎，1例为合并盆腔肿瘤的 AE 患者。其中男3例，女7例，年龄14～63岁，平均年龄27.9岁。

1.2方法

回顾性分析10例以精神障碍为首发症状的病例的临床表现、实验室检查、影像学检查以及治疗方案，观察并追踪随访患者预后情况。

2结果

2.1临床表现

10例患者均以精神障碍为首发症状，涉及的精神障碍包括有情感障碍、感知觉障碍、思维障碍、动作行为障碍、认知障碍及意识障碍等。5例患者有前驱症状，表现为发热、头痛、咽痛、咳嗽、乏力及全身酸痛等症状。随着疾病进展，7例患者出现癫痫发作，5例表现为全面性强直-阵挛发作，2例为复杂部分性发作;6例认知功能下降;2例出现不自主运动，表现为肢体震颤及面部的不自主运动;2例出现自主神经功能障碍，表现为窦性心动过速，流涎增多;3例患者出现昏迷。见表1。

2.2辅助资料

10例患者中1例因行动脉瘤栓塞术无法行头 MRI 检查，1例因病情危重无法行头 MRI 检查。其余8例患者中5例患者头 MRI 影像学异常，表现为脑膜强化、脑组织肿胀及萎缩、额叶及顶叶皮层、皮层下异常信号影、基底节区异常信号。8例患者脑电图异常，表现为单侧或双侧的额、颞叶的弥漫性慢波。肿瘤筛查为1例合并左侧卵巢畸胎瘤。脑脊液压力检查异常2例，常规检查提示细胞数增高2例，脑脊液生化检查脑脊液总蛋白升高1例，免疫球蛋白异常3例。血清及脑脊液自身抗体检测为8例检测脑脊液抗 NMDAR 抗体阳性，6例为血清及脑脊液抗 NMDAR 抗体均为阳性，2例检测为血清及脑脊液抗 LGI1抗体均为阳性。见表2。

2.3治疗与预后

10例患者均给予一线免疫治疗方案（糖皮质激素联合丙种球蛋白）。因患者首发症状为精神障碍，选用的是对锥体外系影响较小的抗精神病药物（喹硫平、奥氮平）。癫痫发作根据患者发作类型选用抗癫痫药物。10例患者8例预后较好，2例遗留后遗症表现。

3讨论

自身免疫性脑炎是一种罕见新近描述的疾病，涉及针对突触和神经元细胞表面抗原的自身抗体[3]。根据不同的神经元抗体，AE 分为三种主要类型[4]：①抗 NMDAR 脑炎;②边缘性脑炎，其中包括抗LGll抗体、抗γ-氨基丁酸 B（GABABR）受体抗体与α氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸受体（AMPAR）抗体相关脑炎等[1];③其他 AE 综合征，包括抗接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）抗体相关莫旺综合征、抗 GABAAR 抗体相关脑炎、伴有强直与肌阵挛的进行性脑脊髓炎（PERM）、抗二肽基肽酶样蛋白（DPPX）、抗多巴胺2型受体（D2R）抗体相关基底节脑炎、抗 IgLON5抗体相关脑病等[2]。由于自身抗体靶向的抗原多种多样，因此自身免疫性脑炎在临床上是异质性的，常见症状包括精神和神经系统的广泛受累表现[4-5]。尽管大多数文献集中于这些疾病的神经系统表现，但最初的表现往往是精神病性症状[6]。

流行病学研究显示，抗 NMDA 脑炎是最常见的自身免疫性脑炎[7]。自2007年国外学者 Dalmau 首次发现抗 NMDA 受体脑炎以来[8]，已证实该疾病的自身免疫机制及 NMDA 受体功能不足与精神症状的发生有关。抗 NMDAR 脑炎常见的精神症状包括失眠、妄想、偏执、幻觉、冷漠、抑郁、紧张综合征、异常运动、自主神经不稳定、记忆障碍等[9]。早期治疗可使80%的患者获得良好的结果[10]。本研究中有抗 NMDAR 脑炎8例（80%），抗 NMDAR 脑炎与其他类型脑炎相比更为常见。8例抗 NMDAR 脑炎均以精神障碍为首发症状，精神症状表现为抑郁、焦虑、睡眠障碍、幻觉、妄想等。在对抗 NMDAR 脑炎患者进行肿瘤筛查中发现1例患者患左侧卵巢畸胎瘤。本研究8例抗 NMDAR 脑炎5例头颅影像学异常;脑脊液压力正常或稍高，脑脊液细胞数正常或升高，脑脊液免疫球蛋白半数以上升高;8例抗 NMDAR 脑炎患者大部分脑电图异常，脑电图改变无特异性，但阳性率较高。脑电图结合患者临床表现对 AE 早期诊断具有重要价值，有利于诊断及病情评估，排除功能性疾病。治疗方面，8例抗 NMDAR 脑炎患者6例预后较好，2例治疗效果欠佳。治疗方案为糖皮质激素联合静脉注射丙种球蛋白，治疗同时联合抗精神病药物，并根据癫痫发作类型使用抗癫痫药物。在临床工作中值得注意的是自身免疫性脑炎治疗中抗精神病药物的使用可能会导致运动障碍和恶性综合征的风险增加，尤其是使用锥体外系不良反应明显的抗精神病药物[11]。

抗 LGI1抗体相关脑炎常见的精神症状大多与情绪相关，包括抑郁、激动、易怒、自伤行为、攻击性和不稳定的情绪[12]，其他还包括幻觉、妄想、睡眠障碍、记忆力障碍及定向力障碍等。這些精神症状可能会误导临床医生将该疾病视为如老年抑郁症、痴呆等相关精神疾病，阻碍了抗 LGI1抗体相关脑炎的早期诊断[12]。研究表明91.74%的抗 LGI1抗体相关脑炎患者通过治疗有良好的预后[13]。本研究中抗 LGI1抗体相关脑炎2例（20%），2例患者均以精神障碍为首发症状，为急性或亚急性起病。2例抗 LGI1抗体相关脑炎患者无前驱症状，精神症状表现为抑郁、易怒、幻视、睡眠障碍、意识混乱，定向力障碍;2例均有认知障碍。本研究中2例抗 LGI1抗体相关脑炎患者中1例因行颅内动脉瘤栓塞术无法行头 MRI 检查，另1例正常;脑脊液未见明显异常;脑电图有轻-中度异常表现。本研究中2例抗 LGI1抗体相关脑炎患者治疗后均明显好转，治疗方案为糖皮质激素联合静脉注射丙种球蛋白及抗精神病药物。

抗 GABAB 抗體相关脑炎的报道较少，常见的精神症状包括记忆和行为改变，困惑、幻觉、偏执、睡眠紊乱[14-15]。本研究中因病例数少，未能发现抗 GABAB 受体相关脑炎，但在临床工作中仍需要我们了解该类型自身免疫性脑炎临床表现，避免误诊。

近年来，随着人们对 AE 的认识越来越深入，神经科医师已经能够较为准确地诊断该疾病。但是对于以精神障碍为首发症状的，精神科医师在临床工作中要重视其与精神分裂症和分裂情感障碍的鉴别，识别与相符合的精神症状，进一步完善头颅影像学、脑电图、肿瘤筛查、血清及脑脊液 AE 相关抗体检测，对患者做出快速诊断及治疗，避免漏诊及误诊。

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