中心静脉导管相关血流感染的危险因素和防控研究进展

王锦宁

[摘要]随着医疗技术的进步，中心静脉导管（CVC）广泛应用于危重症患者及需接受多次化疗的肿瘤患者的临床治疗，但是留置CVC后容易导致血管内导管相关性血流感染（CRBSI）等并发症的发生，不仅影响患者预后，还延长患者住院时间、增加患者病死率及住院费用。为降低CRBSI的发生率，国家出台了《导管相关性血流感染预防与控制技术指南》，推荐降低CRBSI发生率的措施，有关人员也做了大量的研究。本文就国内外CRBSI发生的危险因素如置管部位、无菌操作的执行、留置管道的时间等及相应的预防、控制研究进展做一综述。通过了解和分析CRBSI的高危因素，借鉴相关研究及经验，为预防CRBSI提供依据。

[关键词]中心静脉导管;导管相关性血流感染;危险因素;防控

[中图分类号]R-1;R197.323

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2022）11-0065-04

为满足临床急危重症患者、肿瘤等患者的静脉输液、血流动力学监测等诊疗需求，中心静脉置管术广泛应用于临床，然而随之产生的相关并发症如出血、感染也日益突出，其中以中心静脉导管相关血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）最为常见，感染原因为诊疗操作、患者管理等多方面，其发生率和病死率均较高[1-2]。CRBSI不仅影响患者预后，还会增加患者病死率及住院费用[3]。在美国，CRBSI日感染率为5.3‰，占整个医院感染的10%～20%，感染患者病死率为12%～25%，已成为医源性感染致死的重要原因[4]。国内报道CRBSI在ICU的发生率为5.1‰～7.3‰[5]。当前，导管相关性血流感染的预防和控制是国家医疗质量安全改进目标之一，为进一步加强医疗机构血管导管相关感染防控工作，2021年3月国家卫生健康委办公厅下发了《血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）》。现就近年来CRBSI的发生率、危险因素及预防控制新进展做一概述。

1血管导管相关感染的定义

血管导管相关感染是指患者留置血管导管期间及拔除血管导管后48h内发生的菌血症。出现寒战、发热（>38°C）、低血压等全身感染表现，且与其他部位感染无关。微生物学检查结果为外周静脉血培养细菌/真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出种类和药敏结果相同的致病菌。2CRBSI的发生率及危害

据统计，美国ICU约21%为医院获得性血流感染，其中中心静脉导管相关感染达86%[6]，平均每年发生CRBSI大约70000例，日感染率1.7‰[7]。我国医院内血流感染的发生率为6%～16%，其中CRBSI日感染率为2.8‰～11.2‰[8]。这些患者一旦并发感染性心内膜炎和骨髓炎等，其病死率可达15%～25%[9]。

3CRBSI的危险因素

3.1置管部位的选择

有研究发现，相对于普通导管，锁骨下静脉置管和股静脉置管感染发生率分别为3.9%、22.5%[10]。早期临床观察发现，相对于锁骨下静脉，股静脉毗邻会阴部，周围皮肤常居菌较多，且易被排泄物污染，因此，股静脉置管感染率明显高于锁骨下静脉[11]。

3.2未严格执行无菌操作

2022年6月第12卷第11期中心静脉置管属于侵入性操作，微生物容易通过受损的皮肤进入患者的血液。在进行诊疗操作如CVC输液、管道护理等操作时，微生物可能污染管道或静脉营养滋生细菌繁殖[12]。如果在中心静脉置管过程中未能严格执行无菌操作，如手卫生、遵循最大无菌屏障要求等，将大大提高感染的风险。

3.3操作人员专业知识不足

CRBSI的发生与医务人员诊疗技术水平密切相关。有研究发现，直接操作人员，尤其是年资较低的人员，相关专业知识及技术经验不足，加之无菌观念薄弱，发生CRBSI风险随之增高[13-14]。还有文献指出，导管置入操作人员因操作不熟练而反复穿刺，患者局部皮下组织、血管内壁受损，导致血管导管感染风险概率约为有经验操作人员的1.2倍[15]。

3.4留置导管时间

临床上普遍认为导管留置时间长短与中心静脉导管相關血流感染发生率成正比。研究发现，留置时间越长，纤维蛋白在导管表面沉积，为细菌提供繁殖场所，CRBSI风险增高，导管留置10d以内发生率8.79%，超过20d发生率高达27.25%[16]。因此，必须严格控制导管留置时间。

3.5患者自身因素

高龄患者免疫功能低下，其CRBSI发生率增高，约为低龄患者的2倍[17]。有研究发现，年龄>65岁患者中CRBSI的病死率为8.8%，<65岁的仅为3.8%[18]。还有文献指出，患者免疫力与静脉置管的感染呈负比，即免疫力越低，CRBSI风险越高[19]。3.6导管类型

导管的类型和感染的发生有着密切的关系。有研究发现，置入CVC患者的CRBSI发生率约为5.9%，较PICC患者（4.3%）高[20]。还有资料显示，患者CRBSI的发生与导管管腔数目有很大关系，因多腔导管与外界接触面较大，连接器等附加装置内部微生物污染风险大，病原菌容易黏附或形成生物膜，血液感染概率增高[21]。

4CRBSI的预防和控制

4.1加强专业知识培训

制订置管维护方面的各类操作规范、感染防控制度和流程等，建立专门的中心静脉置管与维护队伍，由经过专业培训并且具有相应资质的医务人员组成，负责相关医护人员技能操作的培训和考核，使其熟练掌握留置导管相关的操作技能，降低导管相关血流感染风险。未经培训的医务人员严禁单独进行中心静脉置管与维护[22]。

4.2导管及穿刺部位的选择

成人中心静脉置管时首选锁骨下静脉，其次为颈内静脉;连续血液净化时建议首选颈内静脉[23]。研究表明[24]，临床中多腔导管发生感染率较单腔导管高，因此除必要治疗外，应选单腔设计的导管。

4.3严格遵循无菌操作原则

据报道，置管时严格遵循无菌操作原则，能有效阻止病原菌通过管道或手部进入体内，避免CRBSI的发生[25]。因此，在进行CVC置管操作时，必须严格执行《医务人员手卫生规范》，正确穿戴个人防护用品，患者全身覆盖大无菌单。当医务人员患疖肿、湿疹等皮肤病或流感等呼吸道疾病时，不应进行置管操作[23]。

4.4严格控制导管留置时间

置管后严格交接班，当班医生、护士仔细观察导管外露长度、穿刺口有无红肿、疼痛、脓液渗出等，评估是否继续留置，当怀疑导管相关血流感染或患者病情稳定，外周浅静脉可满足诊疗需要时，应拔除导管，尽可能缩短留置时间[26]。

4.5穿刺部位及留置导管的维护

4.5.1成立CVC质控小组CVC质控小组成员经过培训、考核合格的护士组成。每天认真检查穿刺部位的皮肤情况及患者相关症状、体征，并做好相关记录，内容包括更换穿刺处敷料的时间、局部穿刺口情况、管道外露长度等，完善患者个人档案。若患者发生原因不明的发热或置管处有触痛及其他情况，提示穿刺部位局部感染或出现血源性相关感染的表现时，应立即报告当班医生，及时评估并处置。

4.5.2定期更换敷料留置导管后，保持敷料清洁干燥是降低感染的重要因素[27]。因此，定期更换局部穿刺点敷料尤为关键。更换间隔时间严格按照《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》要求：无菌纱布至少每2天更换1次，无菌透明敷料至少每周更换1次，当敷料松动或出现渗血、渗液潮湿污染时应及时更换[23]。

4.6加强患者管理，提高免疫力

住院期间，积极治疗基础病，并结合患者自身情况，为患者制订饮食和活动方案，增强患者免疫力，必要时使用免疫增强剂和/或预防性使用抗菌药物。对于留置管道出院患者，管道维护问题最关键[28-29]。因此，住院期间必须做好自我维护相关知识宣教，出院后通过电话随访，及时了解患者管道维护情况，对存在问题及时解决并指导，减少感染风险[30]。

5小结

CRBSI的发生与导管类型、置管部位、操作人员专业知识和经验以及患者内在因素等密切相关，临床上需要识别和评估CRBSI危险因素，制订有效的预防和控制措施并落实，尽可能降低CRBSI发生率，维护患者生命健康和安全。

[参考文献]

[1]范润平，龚青霞，巩文花，等.ICU患者中心静脉导管血流感染危险因素的Meta分析[J].中国感染控制杂志，2018，17（4）：335-340.

[2]韩如慧，金美娟，乔美珍，等.血液肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管相关血流感染的影响因素分析[J].中国感染与化疗杂志，2018，18（2）：150-155.

[3]王逸雯，闵悦，蔡婧，等.动脉导管相关血流感染的循证研究进展[J].中国感染控制杂志，2021，20（6）：573-574.

[4]雷花，蒋文春，黄欣欣.中央导管相关感染防控的研究进展[J].现代临床医学，2021，47（5）：391-392.

[5]雷晓平.集束化护理在预防ICU中心静脉导管相关性血流感染中的应用[J].黑龙江中医药，2020，49（20）：248-249.

[6]王秀锋，陆皓，马强，等.中心静脉导管相关血流感染危险因素的研究进展[J].西北国防医学杂志，2020，41（9）：585-586.

[7]谢朝云，蒙桂鸾，熊芸，等.中心静脉导管相关性血流感染预后相关因素分析[J].中国医学科学院学报，2020，42（6）：790.

[8]汪明月，童翠玲.血管内导管相关性血流感染的危险因素研究进展[J].临床护理杂志，2019，18（1）：61-62.

[9]郑桑萍，王白石，林丽萍，等.感染控制路径在降低血液肿瘤患者PICC中的应用[J].临床护理杂志，2018，17（3）：28-30.

[10]董永军，李海明，赵冲.重症监护病房中心静脉导管相关性感染危险因素筛查与分析[J].护理实践与研究，2018，15（20）：8-11.

[11]胡艳艳，方小燕，李雪.合理选择穿刺部位对降低新生儿PICC置管后导管相关血流感染率的影响[J].中国医药科学，2019，9（16）：117-118.

[12]张叶，陈嘉，徐宁，等.中心静脉导管相关血流感染的预防新进展[J].中国老年保健医学，2019，175（5）：103-104.

[13]门海燕，苏春燕.血液透析中心静脉导管相关血流感染研究进展[J].护士进修杂志，2020，35（12）：1116-1117.

[14]许祖存，齐华英，王申，等.胃肠外科术后中心静脉导管相关感染危险因素分析及3种固定方式的比较[J].中华医院感染学杂志，2018，28（22）：3450-3453.

[15]杨婷，李迎霞，王晨钟，等.中央导管相关血流感染管理成效序贯分析[J].中华医院感染学杂志，2021，31（1）：87-88.

[16]胡海平，张贝尔，单君.中心静脉导管穿刺置管表單在预防ICU导管相关性血流感染中的应用[J].护理研究，2018，32（23）：3744-3747.

[17]甘枚，吴先荣.导管相关血流感染的预防和控制研究进展[J].内科，2017，12（1）：46-47.

[18]洪涵涵，彭飞.中央导管相关血流感染防控最佳护理实践-《导管相关血流感染最佳护理实践专家共识》[J].上海护理，2019，19（12）：1-5.

[19]徐昆花.ICU中心静脉导管相关性感染系统性护理干预的研究[J].健康之路，2018，17（4）：165.

[20]曹煜隆，单娇，龚志忠，等.中央导管相关血流感染管理成效序贯分析[J].中国感染控制杂志，2021，20（9）：823-824.

[21] Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of intravascularcatheter- relatedinfections[EB/OL].（2021-12-20）.https：//www. cdc.gov/.

[22]梁烨，林红，雷莉莉.重症监护病房中心静脉导管相关性血流感染的高危诱发因素[J].中国临床研究，2018，31（12）：1656-1659.

[23]国家卫生健康委办公厅医政医管局.国家卫生健康委办公厅关于印发血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）的通知[EB/OL].（2021-12-20）.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202103/dad04cf7992e472d9de1fe6847797e49.shtml.

[24]李中瑞，李静，郑蕊，等.重症监护病房血管内导管相关血流感染调查[J].中华医院感染学杂志，2019，29（5）：658-660，664.

[25]汤艳春，姚春梅.神经外科重症监护病房患者发生血管内导管相关血流感染的危险因素分析[J].护理实践与研究，2021，18（13）：1920-1921.

[26]徐依成，王桂华，王培福，等.神经内科住院患者经外周静脉置入中心静脉导管相关性血流感染发生风险研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2018，20（6）：614-617.

[27]郑蜀芳，张然，蔡红卫，等.经外周穿刺中心静脉导管置管后导管相关性血流感染与敷料的应用[J].局解手术学杂志，2018，27（6）：458.

[28]童翠玲，周红.血管内导管相关血流感染的防护新进展[J].护士进修杂志，2019，34（3）：259-262.

[29]宋艳，张沁莲，刘义婷，等.成年血液透析患者不同封管液应用效果的网状Meta分析[J].護理学杂志，2019，34（13）：52-56.

[30]潘新群，李秋，彭慧.ICU患者中心静脉导管血流感染情况及危险因素分析[J].沈阳医学院学报，2018，20（6）：533-536.

（收稿日期：2021-12-22）