艾司氯胺酮联合臂丛麻醉方案在小儿上肢手术中的应用效果

袁婉秋 梁磊 周兵

【摘要】 目的：探討艾司氯胺酮联合臂丛麻醉方案在小儿上肢手术中的应用效果。方法：选取2021年9月-2022年4月于萍乡市人民医院行上肢手术的60例患儿作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与观察组，各30例，对照组采用喉罩全身麻醉联合臂丛麻醉，观察组采用艾司氯胺酮联合臂丛麻醉。比较两组围术期心率、平均动脉压、警觉/镇静评分（OAA/S）、术后苏醒时间及并发症发生情况。结果：观察组在切皮时（T1）、手术开始30 min（T2）、手术结束时（T3）的心率与平均动脉压均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组麻醉即刻（T0）、T1、T2、T3的OAA/S评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组麻醉相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：艾司氯胺酮联合臂丛麻醉方案能够达到与喉罩全身麻醉相同的镇静效果，两种麻醉方式均有较高的安全性，采用喉罩全身麻醉可减少患儿术中血流动力学指标波动，但使用艾司氯胺酮能够缩短患儿术后苏醒时间，具备可靠的应用价值。

【关键词】 艾司氯胺酮 臂丛神经阻滞 小儿 上肢手术 麻醉

Application Effect of Esketamine Combined with Brachial Plexus Anesthesia Scheme in Children with Upper Limb Surgery/YUAN Wanqiu， LIANG Lei， ZHOU Bing. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -140

[Abstract] Objective： To explore the application effect of Esketamine combined with brachial plexus anesthesia in children with upper limb surgery. Method： A total of 60 children who underwent upper limb surgery in Pingxiang People’s Hospital were selected as research subjects from September 2021 to April 2022. They were divided into the control group and the observation group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given laryngeal mask anesthesia combined with brachial plexus anesthesia， while the observation group were given Esketamine combined with brachial plexus anesthesia. The perioperative heart rate， mean arterial pressure， observer’s assessment of alertness/sedation （OAA/S）， postoperative recovery time and complications were compared between the two groups. Result： The heart rate and mean arterial pressure in the observation group were higher than those in the control group at the time of incision （T1）， 30 min after operation （T2） and the end of the operation （T3）， with statistical significance （P<0.05）. There were no significant differences in OAA/S

scores between the two groups at the time of anesthesia （T0）， T1， T2 and T3 （P>0.05）. The postoperative recovery time in observation group was shorter than that in control group， with statistical significance （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of anesthesia-related complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Esketamine combined with brachial plexus anesthesia can achieve calming effect as laryngeal mask general anesthesia， and both anesthesia methods are safe， the use of laryngeal mask general anesthesia can reduce the fluctuation of hemodynamic indexes in children during operation， but the use of Esketamine can shorten the recovery time of children after operation， which has reliable application value.

[Key words] Esketamine Brachial nerve block Children Upper limb surgery Anesthesia

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.034

小儿上肢骨折在临床中较为常见，主要以手术复位固定为治疗手段[1]，但由于小儿生理功能的特殊性，需格外关注其麻醉方法及效果，以促使手术的顺利实施，保证患儿的良好预后[2]。目前，臂丛神经阻滞是上肢手术中最常用的局部麻醉方法[3]，可对上肢的感觉、运动及交感神经形成阻断作用[4]，进而形成良好的镇痛效果，在成年人上肢手术中已广泛使用。但在小儿上肢手术中开展臂丛神经阻滞容易受到患儿依从性差的影响，导致局部镇痛效果不足而影响手术进展[5]，进而在臂丛神经阻滞的基础上经常配合全身浅麻醉。本研究旨在改善小儿上肢手术的麻醉效果，采取艾司氯胺酮联合臂丛麻醉的方案，通过观察麻醉对患儿围术期心率、平均动脉压、警觉/镇静评分（OAA/S）、术后苏醒时间及并发症的影响，评价艾司氯胺酮联合臂丛麻醉的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年9月-2022年4月于萍乡市人民医院行上肢手术的60例患儿作为研究对象。纳入标准：（1）年龄<14岁;（2）经影像学检查确诊上肢骨折;（3）具有手术指征;（4）对研究中的麻醉用药无过敏史。排除标准：合并严重的呼吸系统疾病、血液系统疾病、器官功能衰竭及重症感染。按照随机数字表法将患儿分为对照组（30例）与观察组（30例）。本项研究通过医院伦理委员会批准（伦理审批号SW-22R162-HS02），所有患儿及其家属均知情同意。

1.2 方法 两组患儿手术前均要求禁水4 h、禁食6 h，开放静脉通道，为其输注乳酸钠林格注射液（生产厂家：浙江康乐药业有限公司，批准文号：国药准字H20053143，规格：500 mL）6 mL/（kg·h）。

1.2.1 对照组 患儿采用喉罩全身麻醉联合臂丛麻醉，经静脉泵注顺式阿曲库铵[生产厂家：上药东英（江苏）药业有限公司，批准文号：国药准字H20123332，规格：10 mg]0.1 mg/kg与丙泊酚（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123138，规格：20 mL∶0.2 g）2.0 mg/kg，完成诱导麻醉后为其佩戴喉罩并连接麻醉机。观察患儿的麻醉状态，保证麻醉平稳再对患儿行锁骨上臂丛神经阻滞，以7岁为分界，7岁及以上患儿均由肌间沟入路，不足7岁患儿自腋路入路。在超声下以外侧入路，使用一次性注射器平面内穿刺，回抽无血再局部注射0.2%罗哌卡因（生产厂家：广东华润顺峰药业有限公司，批准文号：国药准字H20050325，规格：75 mg），0.8 mg/kg，手术过程中给予丙泊酚2.0 mg/（kg·h）进行维持麻醉，间断使用顺式阿曲库铵，以维持良好呼吸状态，待手术结束前5 min停药，术后患儿意识清醒后将喉罩拔除。

1.2.2 观察组 患儿给予艾司氯胺酮（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20193336，规格：2 mL∶50 mg）联合臂丛麻醉，患儿进入麻醉室后为其静脉滴注艾司氯胺酮1.0 mg/kg，以对照组相同方式开展臂丛麻醉。术中静脉滴注丙泊酚1.0 mg/kg与艾司氯胺酮0.4～0.5 mg/kg，根据镇静效果追加药物，静脉滴注艾司氯胺酮完毕后，再维持静脉滴注丙泊酚5～10 min，至手术结束。

1.3 观察指标及评价标准 观察两组患儿的镇静效果、术后苏醒时间与麻醉相关并发症。（1）镇静效果：分别在麻醉即刻（T0）、切皮时（T1）、手术开始30 min（T2）、手术结束时（T3）、苏醒时（T4）测量患儿的心率与平均动脉压。同时，在T0、T1、T2、T3时使用警觉/镇静评分（observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S）对患儿进行测量。其中，0分表现对挤捏斜方肌无反应;1分表现对轻度推摇无反应;2分表现仅对轻度推摇肩部或头部有反应;3分表现仅对大声或反复呼名有反应;4分表现对正常语调呼名反应冷淡;5分表现对正常语调呼名反应迅速[6]。（2）术后苏醒时间：自患儿手术结束时直至完全清醒所需要的时间。（3）麻醉相关并发症：观察患儿手术后是否发生发热、躁动、嗜睡等麻醉相关并发症。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率（%）表示，组间比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中男18例，女12例;

年龄3～14岁，平均（6.62±0.84）岁;体重指数（body mass index，BMI）18.4～24.5 kg/m2，平均（21.95±1.07）kg/m2;其中，肱骨骨折6例，尺桡骨骨折24例。观察组中男19例，女11例;年龄2～14岁，平均（6.64±0.87）岁;BMI 18.2～24.6 kg/m2，平均（22.03±1.09）kg/m2;其中，肱骨骨折5例，尺桡骨骨折25例。两组患儿的性别、年龄、BMI、骨折部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不同时间点心率与平均动脉压比较 两组T0与T4的心率与平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组T1、T2、T3的心率與平均动脉压均高于T0，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组T1、T2、T3的心率与平均动脉压均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组不同时间点OAA/S评分比较 两组T1、T2、T3的OAA/S评分均低于T0，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组T0、T1、T2、T3的OAA/S评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组术后苏醒时间比较 对照组术后苏醒时间为（14.97±2.75）min，观察组术后苏醒时间为（6.35±1.42）min，观察组术后苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（t=15.255，P<0.001）。

2.5 两组麻醉相关并发症发生情况比较 两组麻醉相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.185，P=0.667），见表3。

3 讨论

小儿上肢手术在临床较为常见。目前，臂丛麻醉经常被使用在小儿上肢手术中[7-8]，沿其臂丛神经干将麻醉药物注入，不仅操作简单且具备较高的安全性[9-10]。但小儿自身认知能力偏低，在臂丛麻醉时难以保证高度的配合程度[11-12]，不仅增加了神经阻滞操作难度[13]，还容易影响到手术开展的顺利程度[14]，进而需要配合安全有效的全身浅麻醉[15-16]，但其全身浅麻醉方法仍为临床重点研究方向。艾司氯胺酮主要为氯胺酮的右旋体[17]，具有更为强效的镇静作用，使用于儿童麻醉以及局部麻醉的补充中。同时，艾司氯胺酮与临床麻醉常用的阿片类镇痛药物有明显不同，可保留患者的气道反射与自主呼吸，也不易引发呼吸抑制问题[18]，使其在儿童中应用时保证了更高的安全性。国内一项研究中将艾司氯胺酮联合臂丛麻醉方案应用在老年上肢手术中，不仅取得了满意的麻醉效果，也有效预防了老年患者的应激反应[19]。另一项研究指出应用艾司氯胺酮所发挥的选择性兴奋或抑制作用，可达到提高交感神经活性作用，进而不仅快速形成麻醉效应，也能保证较好的深度镇痛作用，进而推荐使用在小儿手术中[20]。

本项研究在小儿上肢手术中分别采用了喉罩全身麻醉联合臂丛麻醉与艾司氯胺酮联合臂丛麻醉两种方案。研究结果表明，两组T0、T4的心率与平均动脉压水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组T0、T1、T2、T3的OAA/S评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。采用喉罩全身麻醉患儿T1、T2、T3的心率与平均动脉压水平均低于使用艾司氯胺酮患儿，差异均有统计学意义（P<0.05），体现两种麻醉方案均能达到可靠的镇静效果。喉罩全身麻醉患儿围术期的血流动力学更稳定，与使用艾司氯胺酮相比具有一定优势，但两种麻醉方案均不会对患儿心率、平均动脉压产生明显的影响，均具有较好的麻醉安全性。同时，两组患儿的麻醉相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;应用艾司氯胺酮患儿的术后苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步证实在小儿上肢手术中使用艾司氯胺酮联合臂丛麻醉方案具有较高的安全性，也能缩短患儿的术后苏醒时间，从而体现出更高的临床应用价值。

综上所述，艾司氯胺酮联合臂丛麻醉方案能够达到与喉罩全身麻醉相同的镇静效果，两种麻醉方式均有较高的安全性，采用喉罩全身麻醉可减少患儿术中血流动力学指标波动，但使用艾司氯胺酮能够缩短患儿术后苏醒时间，具备可靠的应用价值。

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（收稿日期：2022-05-10） （本文编辑：占汇娟）