三维可视化技术辅助套扎联合硬化剂治疗食管胃底静脉曲张破裂出血患者的效果

徐国峰

【摘要】 目的：探索三維（3D）可视化技术辅助套扎联合硬化剂治疗食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）患者的效果。方法：选择赣南医学院第一附属医院2018年11月-2020年11月收治的40例EGVB患者，将其随机分为常规组及3D辅助组，各20例。常规组采用增强CT在超声内镜（EUS）下实施套扎联合硬化剂治疗，3D辅助组在常规组基础上采用三维可视化技术辅助治疗。比较两组食管静脉曲张疗效、胃底静脉曲张疗效、再出血率及并发症发生情况。结果：两组食管静脉曲张疗效、胃底静脉曲张疗效比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后3、6个月再出血率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但3D辅助组术后12个月再出血率低于常规组（P<0.05）。两组恶心呕吐、异位栓塞发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但3D辅助组发热、食管溃疡出血发生率均低于常规组（P<0.05）。结论：三维可视化技术辅助套扎联合硬化剂治疗EGVB，效果确切，可以降低术后再出血率及并发症风险。

【关键词】 食管胃底静脉曲张破裂出血 三维可视化技术 再出血

Effect of Three-dimensional Visualization Technology Assisted Ligation Combined with Hardener in the Treatment of Esophageal and Gastric Varicosis Bleeding/XU Guofeng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： 0-041

[Abstract] Objective： To explore the effect of three-dimensional （3D） visualization assisted ligation combined with hardener in the treatment of patients with esophageal and gastric varicosis bleeding （EGVB）. Method： A total of 40 EGVB patients admitted to the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from November 2018 to November 2020 were selected， they were randomly divided into conventional group and 3D assisted group， with 20 patients in each group. The conventional group was treated with enhanced CT and ligation combined with hardener under endoscopic ultrasonography （EUS）， and the 3D assisted group was treated with 3D visualization technology on the basis of the conventional group. The efficacy of esophageal varices， gastric fundus varices， rebleeding rate and complications were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in the efficacy of esophageal varices and gastric fundus varices between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the rebleeding rates at 3 and 6 months after surgery between the two groups （P>0.05）， but the rebleeding rate at 12 months after surgery in the 3D assisted group was lower than that in the conventional group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidences of nausea， vomiting and ectopic embolism between the two groups （P>0.05）， but the incidences of fever and esophageal ulcer bleeding in the 3D assisted group were lower than those in the conventional group （P<0.05）. Conclusion： Three-dimensional visualization technology assisted ligation combined with hardener in the treatment of EGVB has a definite effect， which can reduce the postoperative rebleeding rate and the risk of complications.

[Key words] Esophageal and gastric varicosis bleeding Three-dimensional visualization technology Rebleeding

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.010

食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化门静脉高压患者的严重并发症之一，包括食管静脉曲张以及胃底静脉曲张，50%的肝硬化患者自身就存在食管胃底静脉曲张（EGV）现象，其高发病率和高致死率对患者生命安全威胁极大[1-2]。防治EGVB对EGV患者非常重要，尤其是二次EGVB，数十年来，经过医学技术的不断发展以及研究者们的开拓创新，EGVB患者发病率和病死率已经显著下降[3-4]。目前临床上常参照LDRf分型来协助初次内镜治疗，通过注射硬化剂、组织黏合剂、套扎等方法来治疗EGV[5-6]。但胃底静脉侧支循环丰富，对于EGVB患者再出血的防治效果还有待完善。近年来，随着医学影像学技术的不断进步，学者开始引入三维（3D）可视化技术来协助治疗EGV，并且已经取得了一定进展[7]。增强CT三维可视化是辅助EGV诊疗的一种新技术，可以提高EGV诊疗水平，临床引进十分必要[8]。因此，本研究将通过三维可视化技术配合电子胃镜来指导EGV治疗过程，旨在为EGV患者探索更安全有效的治疗方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择赣南医学院第一附属医院2018年11月-2020年11月收治的40例EGVB患者。纳入标准：符合文献[9]中EGVB诊断标准;符合肝硬化失代偿期;首次确诊，内科保守治疗后无活动性出血;资料完整。排除标准：合并高血压、高血脂或心脏病;合并肝性脑病和心肺肾系统疾病;合并意识障碍和其他精神心理类疾病;胃镜不耐受。将所有患者随机分为常规组及3D辅助组，各20例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经通过医院伦理委员会核议并批准。

1.2 方法 两组EGVB患者入院时进行常规检查和侵入性诊断，住院期间均经过内科综合治疗，给予对症治疗和护肝治疗。常规组采用增强CT在超声内镜（EUS）下实施套扎联合硬化剂治疗。使用电子胃镜（日本0LYMPUS）观察观察出血部位和出血量，在曲张静脉附近开始套扎，采用由下向上式的密集套扎，每条套扎点约6个，每个点相邻2 cm。硬化剂注射：套扎完毕后找到靶静脉，注射针预先充入2 mL聚桂醇（生产厂家：陕西天宇制药有限公司，批準文号：国药准字H20080445，规格：10 mL︰100 mg），插入靶静脉，再按照相应顺序采用改良三明治法先后快速注入聚桂醇3～4 mL、组织胶（生产厂家：AESCULAP AG & CO.KG）0.5 mL、聚桂醇4 mL，剂量根据病情有所不同，确认凝固后退针。3D辅助组在常规组基础上采用三维可视化技术辅助治疗。仪器为双源计算机断层扫描系统（德国西门子），使用增强上腹部多层螺旋CT（MSCT）薄层数据CT扫描，收集全部dicom格式图片数据，将上述数据导入mimics 20.0软件，调整阈值、分割敏感区建立蒙板，通过蒙板计算腹部动静脉、内脏器官的三维图形，在3D状态下分割本研究需要血管和内脏3D模型，以stl格式保存，上传至三维可视化平台，对重点曲张静脉进行观察，制定治疗方案。

1.3 观察指标与判定标准 （1）食管静脉曲张疗效。治疗后1个月，对食管静脉曲张疗效进行评价，食管静脉曲张由重度（食管静脉蛇形迂曲隆起，表面有红斑、条纹、血疱，或呈结节状、串珠状、瘤状）改善为轻度（食管静脉呈直线形或略有迂曲，表面无红斑、条纹、血疱）或者静脉曲张消失为显效;食管静脉曲张由重度改善为中度（食管静脉为直线形或略有迂曲，有红斑、条纹、血疱，或食管静脉蛇形迂曲隆起，无红斑、条纹、血疱）或者中度改善为轻度为有效;食管静脉曲张无明显变化，未达到上述标准为无效。总有效=显效+有效。（2）胃底静脉曲张疗效。治疗后1个月，对胃底静脉曲张疗效进行评价，结节状或者团状静脉转变为索条状，缩小超过50%或完全消失为显效;静脉曲张有所好转但缩小程度<50%为有效;静脉曲张情况无明显好转为无效。总有效=显效+有效。（3）再出血率。随访1年，统计EGVB患者术后3、6、12个月再出血情况，内镜检查发现胃底血管静脉存在活动性出血，出现黑便、呕血等情况，即为再出血。（4）并发症。随访期间观察EGVB患者术后发热、食管溃疡出血、恶心呕吐等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，疗效等级比较采用秩和检验，再出血、并发症等计数资料使用直接计数法计算，各组间比较采用四格表字2检验，期望值<5时采用Fisher精确概率检验法比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 常规组男14例，女6例;年龄42～60岁，平均（51.28±4.64）岁;病因：肝炎肝硬化4例，胆源性肝硬化8例，酒精性肝硬化8例;中度静脉曲张12例，重度静脉曲张8例。3D辅助组男15例，女5例;年龄40～59岁，平均（50.69±4.27）;病因：肝炎肝硬化5例，胆源性肝硬化6例，酒精性肝硬化9例;中度静脉曲张11例，重度静脉曲张9例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组食管静脉曲张疗效比较 两组食管静脉曲张疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组胃底静脉曲张疗效比较 两组胃底静脉曲张疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组再出血发生情况比较 两组均顺利随访1年，两组术后3、6个月再出血率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但3D辅助组术后12个月再出血率低于常规组（P<0.05），见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 两组恶心呕吐、异位栓塞发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），3D辅助组发热、食管溃疡出血发生率均低于常规组（P>0.05），见表4。

3 讨论

处于失代偿期的肝硬化患者极易并发EGVB，EGVB的关键治疗手段是有效止血[10]。内镜对于临床上EGVB的诊断和治疗具有重要意义，主要是通过LDRf分型确定患者具体病情，以此来指导后续治疗，治疗效果显著，但内镜将患者曲张静脉作为治疗靶点，通过对曲张血管进行栓塞或使其坏死来达到治疗目的，未充分考虑到门静脉系统的解剖和侧支循环分布[11-12]。三维可视化是通过对图像层厚和层间距再次重建获得薄层数据，结合图像后处理得到清晰的三维立体血管图像，比传统影像的具有优越性，已经在其他疾病治疗中发挥了重要作用，增加了临床诊疗的精准性[13-14]。

本研究对两组EGVB患者分别应用超声内镜及三维可视化技术进行治疗，结果显示，两组食管静脉曲张疗效、胃底静脉曲张疗效比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示三维可视化技术配合电子胃镜对EGVB患者具有与超声内镜相当的疗效，暗示其高度可行性。

止血对EGVB患者至关重要，失血性休克与重度食管胃底静脉曲张是影响肝硬化患者预后的独立危险因素[15-17]。本研究中两组术后均获得1年顺利随访，随访率为100%，两组术后3、6个月再出血率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但3D辅助组术后12个月再出血率低于常规组（P<0.05），提示了三维可视化技术配合电子胃镜在改善EGVB患者再止血方面有明显优势，套扎不完全或硬化剂都会导致血管栓塞或狭窄，可能引起患者再出血，EGVB患者胃底具有丰富的静脉侧支循环，三维可视化技术可以重建侧支血管与脏器之间的空间关系，不受解剖结构阻挡，利于术中完成精确套扎和硬化，减少再出血情况[18]。

EGVB患者并发症包括发热、食管溃疡出血、恶心呕吐、异位栓塞[19-20]。两组恶心呕吐、异位栓塞发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但3D辅助组发热、食管溃疡出血发生率均低于常规组（P<0.05）。术后发热主要是由于炎症反应，推测是由于体内异物和术中操作引起的高炎症反应，而食管溃疡出血是EGVB患者术后常见的并发症，或由于硬化剂造成，常規组发热人数是3D辅助组的4倍，常规组食管溃疡出血人数是3D辅助组的6倍，由此可见，三维可视化技术配合电子胃镜治疗EGVB患者具有较高安全性。造成巨大差异结果的原因可能是三维可视化技术可以使主刀医师充分观察到门静脉系统和侧支循环位置，对术中精确定位具有极大帮助，三维图像可以提供曲张静脉的体积、侧支直径及与其他血管、脏器的关系，利于把控硬化剂的用量和套扎点，硬化剂用量和套扎点的精准确定可以减少发热、食管溃疡出血及栓塞可能[21]，因此3D辅助组食管溃疡出血人数仅1例，且无异位栓塞患者。本研究样本量较少，结果还需进一步验证，有待下阶段扩大样本量再次深入研究。

综上所述，三维可视化技术辅助套扎联合硬化剂治疗EGVB，效果确切，可以降低术后再出血率及并发症风险，临床值得重视。

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（收稿日期：2021-12-30） （本文编辑：田婧）