正确认识和规范使用抗抑郁药（上）

陈福新

传统的三环类抗抑郁药物（TCA类）尽管疗效肯定，但毒副作用大，尤其是抗胆碱能和心血管系统的副反应等，常使病人难以耐受长期治疗。单胺氧化酶抑制剂由于缺乏选择性以及对酶的不可逆性抑制，导致肝毒性和高血压危象而使临床应用受限。

新一代抗抑郁药主要有选择性单胺氧化酶抑制剂、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIS类）、去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药和选择性5-HT和去肾上腺素再摄取抑制剂等，下面予以简单介绍。

选择性单胺氧化酶抑制剂如吗氯贝胺，是一种新型可逆性选择性MAO-A亚型抑制剂，它克服了反苯环丙胺和异卡波肼等经典MAOI抗抑郁药的肝毒性和奶酪效应的致命缺陷。

选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIS类）有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等。它们在保持了经典抗抑郁药疗效的同时，显著减少了由于作用于其他受体所出现的不良反应。主要不良反应是胃肠道功能紊乱，部分病人有失眠、焦虑、性功能障碍，一般不影响治疗。此类药物用法简单，服用方便，不需要监测血药浓度，不需要逐渐加量，尤其适合抑郁症病人的门诊治疗。其中西酞普兰对受体的亲和力最低，副反应相对较少;舍曲林、氟西汀、帕罗西汀对受体的影响大，副反应相对较多。

去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药如米氮平，其双重作用机制可能是其起效较快的主要原因。米氮平的抗抑郁效果与TCA类相当，与SSRIS类的氟西汀和西普肽兰相当，而用药早期的效果较上述两药为优。

选择性5-HT和去肾上腺素再摄取抑制剂如文法拉辛，其疗效与氯丙咪嗪、阿米替林、舍曲林相当，优于马普替林，而副反应远低于上述诸药，且起效快。该药在治疗剂量范围内副作用轻，无成瘾性，最常见的副作用为恶心（6%）、嗜睡（3%）、失眠（3%）、头痛（3%）。

5-HT拮抗/回收抑制剂如曲唑酮（trazodone），能抑制5-HT的回收而消除抑郁。嗜睡镇静作用很强，能有效改善病人的睡眠。但容易产生直立性低血压。

去甲肾上腺素多巴胺回收抑制剂如丁胺苯丙酮.其疗效与标准抗抑郁药相当，而副反应较少。但剂量较大时有诱发癫痫的可能。

抗抑郁药一般起效较慢，大多数抗抑郁药的起效时间为10～14天，通常需要4～6周才能充分显效。显效时间的快慢除了与药物的作用机制、剂量相关外，还与患者的性别、种族等因素有关。一般来说，使用抗抑郁药2—4周症状无改善时，医生会考虑增加剂量或者调整药物的种类，换用其他药物。

抗抑郁药不具有成瘾性，不会上瘾。一般来说，成瘾性是指在长期使用某种物质后，机体对这种物质产生了生理性或者精神性的依赖和需求，停用后产生戒断症状。臨床中患者停用抗抑郁药后感觉难受，并非是因为“成瘾”所造成的戒断反应，而是撤药反应。撤药反应在精神科并非罕见，骤停抗癫痫药、抗精神病药、抗焦虑药物等都会出现撤药反应。突然停用抗抑郁药也会产生撤药反应，出现如头痛、睡眠障碍、恶心、易激怒等。只要在医师的指导下科学减药停药，就可避免出现撤药反应。停用抗抑郁药宜缓慢，逐渐减少剂量。