实习档案在临床带教中的运用

刘金芝 周清河 曲娟 张齐 刘托平

临床实习教学是培养医学人才临床技能的重要途径，是医学生完成从理论到实践转化的重要渠道。临床实习虽然有相对标准化的教学模式或培训细节，但离不开带教教师丰富的临床经验和操作技能，特别是带教老师要有意识地引导学生从病史询问、体格检查中了解症状和体征，将内在的诊疗思维展现和传授给医学生，使带教过程转化为医学生有意义的学习经验[1]。实习档案是各种文件材料，包括学习指南、实习科室轮转表、实习生基本情况表、实习考核成绩表、实习评价表、实习过程中的奖惩性文件材料、实习鉴定等基础内容。对于实习医院而言，建立完整的实习生档案管理，通过实习档案将每位学生的教学任务详细划分到科室带教教师，有明确的责任关系，有助于构建以实习档案为载体的形成性评价体系，能够促进教师进行持续性的、建设性的、批判性的教学反思，从而推动教师的职业发展。形成性评价又称发展性评价或过程性评价，指在教学过程中为了解学生的学习情况，把从学生中采集到的数据及时反馈给学生，及时发现教学中的问题而进行的评价。它注重教学过程，注重对教学的即时反馈，使教与学在不断的“评价-反馈-改进”中趋于完善[2-3]，提高实习课程的科学合理性，提升整个实习工作的实用价值，档案服务能力也得以提高[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月—2020 年7 月在嘉兴学院附属医院实习60 名临床医学实习生为观察对象，随机分为对照组和观察组，实习生均来自嘉兴学院，与其沟通并取得同意后，纳入研究。观察组30 名，其中包括男性8名，女性22 名，年龄21～24 岁，平均（22.84±1.25）岁；对照组30 名，其中男性10 名，女性20 名，年龄21～24 岁，平均（22.13±1.84）岁。结果显示：两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

选取2019 年9 月—2020 年7 月在本院实习的60 名临床本科实习生为研究对象，随机分为对照组和观察组。相同轮转科室由同一位老师担任带教工作，对照组采用传统带教法开展培训，实习内容参照实习手册的内容，考核结果直接计入手册；观察组在传统带教法基础上加入实习档案，要求实习生在实习过程中按照档案中所列目录完成轮转并递交相关材料，过程中轮转科室带教老师注重形成性评价档案收集与反馈，实习中期汇报进度并根据结果调整带教进度与内容。出科前由轮转科室自行设计带教满意度调查表，指标包括教学内容、教学态度、教学能力、教学方法、教学效果5 个维度10 条项目，调查方式可为电子问卷或纸质问卷，每位轮转医学生出科前3 天填写；实习结束前由医院统一组织，应用OSCE 考核系统进行临床理论与技能考核，并由学生以无记名方式填写教学质量评价表，了解学生对实习教学效果的评价。

1.2.1 教学实施

临床医学专业实习周数共计48 周，内科16 周、外科16 周、妇产科6 周、儿科6 周，选修科4 周，两组学生轮转相同科室时由同一老师担任带教工作，教学内容和教学方法相同。

1.2.2 观察组

观察组在常规教学的基础上引入实习档案。实习生入院前即召开全体带教老师会议，讨论实习档案目录设计思路及具体实施方法；实习生轮转前召开学生座谈会，介绍实习目的和要求。针对临床实习档案资料内容庞杂、形式多样的特性，医院统一制定印发《临床实习档案管理目录》，在此根目录下，根据《实习档案管理制度和办法》，编制实习教学管理归档范围细化目录及归档要求。归档子目录应包括：人才培养方案、实习大纲、院科两级教学督查材料及归档标准，轮转计划、轮转科室培训计划与材料归档标准；评教评学材料归档标准；临床教学质量评价与持续质量改进；实习生过程性评价材料、出科考核材料归档标准；教学研究与成果申报及支撑材料归档标准；档案整理编目、索引标准等。

具体内容主要包括：（1）每一阶段临床实习工作后，围绕此阶段实习内容，带教老师出科前3 天对轮转学生进行出科理论、技能考核。师生共同分析实习中的薄弱环节，探讨下一步实习工作要点。（2）根据实习档案要求分别在实习中期、实习结束前进行自我评价、实习生互评及带教老师评价，学生的临床实践、工作态度、沟通能力及解决问题的能力作为主要评价指标，带教老师根据检查结果进行及时反馈。（3）实习生在轮转过程中产生的所有评价、考核资料如：形成性评价、评教、各类评学资料及阶段性的实习总结、反思等，应及时归入档案内。轮转科室带教老师对照档案袋内的材料清单，不定期对实习档案材料完整性、规范性等方面进行检查，针对档案中体现的实习薄弱的环节有计划的组织学生座谈并进行现场反馈，同时及时的调整教学计划，帮助学生巩固复习，更新自身知识结构。（4）教学管理部门并不定期派专家督导检查实习档案收集归档工作开展的成效，为教学档案管理作用的发挥奠定良好的基础[5]，并根据制度进行奖惩。

1.2.3 对照组

学生采用传统的带教模式。（1）医学生进入轮转科室后，首先接受轮转科室安排入科宣教，主要内容：科室专业特征、管理要求及实习注意事项。然后科室教学秘书按照实习大纲，指定带教老师，学生跟随带教老师有序进行临床实习。（2）日常带教内容：带教老师通过教学查房、小讲课、病例讨论、专科技能培训等方式，给学生讲解各规章制度与安全教育，介绍专科三基、医疗核心制度、本周带教计划与工作流程等。带教老师通过讲解《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《不良反应监测管理办法》等相关法律法规，将理论与实践联系，教会医学生临床常见药物配伍禁忌、常规疾病诊断要点的技巧；介绍常见病、多发病的治疗常规、常用药物剂量，专科理论知识与操作技能，教会医学生各类辅助检查的临床诊断意义。要求带教老师的运用恰当的教学方法，重点讲解，提高实习生的临床操作水平、动手能力和解决问题的能力。

1.3 评价指标

大出科理论考试和技能考核 内科、外科、儿科、妇科实习结束后，两组学生均参与医院统一组织的客观结构化临床考核（objective structural clinical examination，OSCE）。考核包括理论考核和技能考核，理论考试试卷由教研室统一组卷，内外妇儿分值各占25%，内容为基本理论、基本知识、基本技能；技能考核分基本技能、专科技能、临床思维考站。理论与技能考核满分均为100 分，两组学生的出科理论考试试题来源同质，试题的信度和效度等方面差异无统计学意义，见表1。

1.3.1 问卷调查

根据临床医学人才培养方案及实习计划大纲，制定教学质量评价表，通过带教老师评价、学生互评及自评方式对两组学生临床带教效果进行评价，计算平均分。评价表从临床实践能力、工作态度、沟通能力、解决问题能力4 个方面评估学生的综合能力，各项满分均为25分，得分越高提示教学效果越好。两组调查均发放197份问卷，有效答卷197 份，问卷回收率均为100%。

1.3.2 临床带教满意度

实习生出科前，轮转科室根据科室实际情况科学设计具有可操作性的带教满意度调查表，内容包括：教学内容、教学态度、教学能力、教学方法、教学效果5 个维度10条项目，要求主题明确、问题数量合理化、逻辑化、规范化问题，能及时发现带教中急需解决的问题。调查表采用3 级评分法，“满意”为3 分，“一般”为2 分，“不满意”为1 分，以匿名方式填写，同时收集实习生工作中遇到的困难、对科室的意见及建议。

1.4 统计学方法

所有研究结果利用SPSS 19.0 统计学统计进行处理，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实习前两组实习医生摸底考试

入院报到第一周由医院采用客观结构化临床考核（objective structural clinical examination，OSCE），对两组医学生理论知识与技能知识进行考核，考核范围人卫第九版教材内科学、外科学、妇产科学、儿科学。考核结果显示：观察组与对照组理论与技能考核成绩差异均无统计学意义，证明两组实习医生具有可比性，具体结果详见表1。

表1 两组实习前考核成绩对比（分，）

表1 两组实习前考核成绩对比（分，）

2.2 实习结束后两组学生大出科考核成绩比较

观察组学生出科理论考试成绩显著高于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组出科操作成绩显著高于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05），具体结果详见表2。

表2 两组学生大出科考核成绩对比（分，）

表2 两组学生大出科考核成绩对比（分，）

2.3 实习结束后两组学生临床带教效果比较

观察组学生临床实践能力、工作态度、沟通能力及解决问题能力评分均高于对照组学生，其差异有统计学意义（P＜0.05），具体结果详见表3。

表3 两组学生临床带教效果对比（分，）

表3 两组学生临床带教效果对比（分，）

2.4 两组学生临床带教的满意度比较

出科前，通过对轮转科室带教老师的教学内容、教学态度、教学能力、教学方法、教学效果5 个维度10条项目，观察组医学生对临床带教的总满意率显著高于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05），具体结果详见表4。

表4 两组学生临床带教满意度对比[例（%）]

3 讨论

临床实习是医学生将理论知识和临床诊疗融会贯通的重要阶段，对今后顺利过渡成为临床医生至关重要。有研究表明，实习生自主学习管理能力较差，多数学生虽有自主学习和终身学习的意识，有不断学习和适应可持续发展的能力，但执行力不强，自主学习的方式方法不当，难以养成自主学习习惯[6]。传统的临床实习带教客观，很难提高实习生的自主学习能力，加之一些临床医师存在重医疗、轻教学的思想[7]，实习带教质量很难得到保证。传统带教可能存在实习过程资料丢失，实习评价不客观的状况，导致医学生获得感，工作积极性不高。

实习档案不但可以为实习生评价提供客观依据，同时因其记载了医院实施教学的全部过程，记录了临床教师教学、学生实习的过程情况，更是集结了教学经验、反映了教学当中存在的问题，可以为教学管理、教学改革积累经验和素材[8]，应用于临床实习教学有着广阔的应用场景。引入实习档案管理，临床教师带教前进行档案管理专业的培训，在日常的临床带教工作中，要求带教老师都做有心人，日常教学烦琐、零碎，平时更要注意随时收集，定期进行整理，并及时有效反馈给医学生，可以极大地提高全过程临床教学管理的效率。目前我国部分附属医院、教学医院已开始推广运用实习档案，并取得了一定的效果。为客观、真实地反映每个实习生的实习成长过程，完整体现临床实践和综合素质能力，作为医学院校的附属医院应当建立实习档案。实习档案建立能够实时了解学生知识掌握情况，利于临床教学质量的改进和提高。通过实行档案实习生可将在医院的实习过程阶段化，分阶段实现个人的学习目标与任务[9]。

3.1 实习档案的运用有助于提高出科考核成绩

本研究结果显示，由医院组织的出科理论、技能考核中，观察组学生均分高于对照组学生，提示实习档案的运用一定程度上可以提高学生的出科考核成绩。本研究构建的实习档案包括了实习生工作指南、实习科室轮转表（含带教老师联系方式）、实习生基本情况表、形成性评价表与分析、实习考核成绩表与分析、各类实习评价表、实习期间专业知识与技能培训计划等，学生在实习过程中逐步积累临床知识，解决学生在实习过程中遇到的问题，同时通过师生、生生互动及自评、互评，充分调动学生在轮转中的积极主动性，带教老师通过形成性评价对实践行为进行及时反馈、正向引导，最终提高实习教学质量。

3.2 实习档案有助于提高学生获得感。

本研究结果显示，观察组学生工作态度均分及沟通能力、解决问题能力评分均高于对照组学生，提示实习档案的运用有利于提高学生对完成轮转任务的判断与自信，即学业自我效能感。此外，教学关系可以直接影响学生的学业自我效能感。学业自我效能感的提高有助于激发学生的自主学习能力，自主学习是建立终身学习能力的基础[10]，实习生本身就是档案的创建者之一，有了这个框架，学生对实习任务有了清晰认识，减少了学习的盲目性，明确了学习方向和重点行自我评估，进而培养其自主学习与终身学习能力。与此同时，实习档案的运用，实习过程管理更加严谨，对轮转过程教学目标完成情况干预提前，带教老师与学生互动交流频率增加，师生之间近距离的教学关系，提升了学生的实习体验感。从我们的结果来看，观察组的学生学习目标性更加明确，学习积极性更强，学生获得感更强。

3.3 实习档案有助于规范教学评价反馈。

临床实习教学具有很大的灵活性，由于实习生专业知识深度不同，学习的需求不同，会造成带教老师对不同对象的教学目的不明确及教学内容没有针对性，临床中病种多样，也造成了教学的随机性[11]。而实习档案在督促老师完成实习教学内容的同时，为带教老师评学提供客观依据，保准评价规范性，督促教师在准备、实施、检查、总结等过程中不断完善。此外，学生自评、带教老师评价、学生互评等多主体、多角度评价方式，有助于学生从不同角度审视自己，进一步明确自己的学习目标。例如：自我评价有助于学生对实习过程进行有效反思，认识到不足，从而主动寻求解决实践层面问题；学生互评可以相对客观的发现问题，学习好的实习经验、亮点和特色[12]，在带教老师的指导下，学生通过档案袋学会学习和积累、学会反思与自我评价。而我们的研究结果也表明，观察组实习生对实习教学效果较对照组更加满意，规范的教学评价与反馈对实习带教效果有明显促进的作用。

3.4 实习档案为教与学均提供了有力支持

实习档案的运用，使带教老师与教学管理者更加关注学生在“过程”中成长，有助于构建规范的形成性评价体系：（1）评价主体，主要有带教老师评价、实习生自我、实习生相互评价。（2）评价内容，在本科临床医学教育中，评价内容主要关注3 个方面：一是医学生的专业认知，二是医学生的专业行为，强调对临床知识和基本技能的掌握，三是关注职业素养，对医学生在实习过程中所表现出的情感和价值观进行的评价。（3）评价目的，个性化人才培养目标是医学生的岗位胜任力[13]，“为了解动态实习过程的效果，及时反馈信息并做出适当调整和改进实习教与学的关系，不断完善培训计划，从而能够顺利达到教学目标是形成性评价的核心目的。对于教学管理部门和带教老师而言，通过分析实习档案中完整的信息资料，在师资培养、职称晋升、教学理念、教学改革、教学决策等方面提供有力支持；对于学生而言，可以详细记载学生临床实践表现、考试考核成绩、奖惩情况等，健全全周期的教学档案，保证教学档案管理的连续性同时，对于其价值和作用的发挥也有重要作用[14]，有利于满足社会单位对学生实习期间相关情况查询了解的需求。

本研究在为学生建立实习档案时发现，每个学生在临床实习中都有着鲜明的自身特点与个体差异，学生的临床能力在理论基础、操作能力、沟通能力、临床判断与决策能力、组织能力等各方面都不尽相同。同时，学生的综合素质，不是出科考的分数就能得到体现。教师可以根据实习档案，动态掌握学生实习情况，充分重视学生的个性化差异，如：基础差异、教育差异等，使每位学生都能学有所得、学有所长、学有所用，充分发挥以学习为主体，以教学为主导的作用，有助于大幅提升临床实习生对教学满意情况[15]。

综上所述，实习档案的运用能全面、客观反映实习生的实习全过程，有助于建立一种公平、公正的激励机制，提高了学生自主学习能力和学业自我效能感，促进了实习教学的持续质量改进。实习档案在临床带教中的运用效果显著，实习生能更好的完成实习目标，提高实习生的理论知识与操作技能水平，还进一步实习生临床实践能力、工作态度、沟通能力及解决问题能力等综合能力，值得进一步推广应用。