直径﹤3 cm原发性肝癌的超声造影影像特征与肿瘤分化程度的关系

李芳，程军涛，王衍森

1安阳市第五人民医院超声科，河南 安阳 455000

2安阳市人民医院重症医学部，河南 安阳 455000

原发性肝癌是一种常见的恶性上皮细胞性肿瘤，其具体的发病机制尚未明确，但可能与病毒感染、肝硬化、遗传等因素有关[1]。原发性肝癌按其分化程度可分为高、中、低分化，其中高分化多见于早期肿瘤，低中分化以中晚期肿瘤为主[2]。早期明确诊断对改善患者的远期预后和生活质量有重要意义。超声造影是临床诊断肝脏肿瘤的常用辅助方法，可清晰地显示肿瘤形态、血流灌注等信息，可准确对原发性肝癌进行定性、定位诊断[3]。相关研究指出，超声造影影像学特征与肿瘤的分化程度有关，而不同分化程度的肿瘤患者治疗方式及预后等亦存在一定差异[4]。因此，本研究探讨超声造影影像学特征及其与原发性肝癌患者分化程度的关系，旨在探讨超声造影在直径﹤3 cm的早期原发性肝癌中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2021年11月安阳市第五人民医院收治的原发性肝癌患者。纳入标准：①经病理学检查证实为原发性肝癌；②术前未接受化疗、放疗或其他治疗；③病历资料完整；④肿瘤最大径﹤3 cm。排除标准：①依从性差，不配合检查；②存在超声造影检查禁忌证；③影像学图像质量差，无法诊断；④合并沟通、交流严重障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入104例原发性肝癌患者，依据分化程度分为高分化组（n=28）、中分化组（n=40）、低分化组（n=36）。高分化组中男15例，女13例；年龄47～76岁，平均（57.26±7.63）岁；肿瘤最大径0.88～2.45 cm，平均（1.67±0.24）cm。中分化组中男21例，女19例；年龄44～78岁，平均（56.63±6.25）岁；肿瘤最大径0.89～2.68 cm，平均（1.71±0.32）cm。低分化组中男19例，女17例；年龄 46～74岁，平均（57.11±7.03）岁；肿瘤最大径0.91～2.61 cm，平均（1.62±0.31）cm。3组患者性别、年龄和肿瘤最大径比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法

采用德国西门子超声诊断仪进行超声造影检查，患者取仰卧位。首先利用二维超声通过横向、纵向、斜向多方位观察记录肝脏的大体情况，明确病灶位置，确认后经外周静脉注射1.5 ml造影剂，立即开启计时器记录增强时间、达峰时间和消退时间；观察不同分化程度原发性肝癌患者超声造影模式下动脉相（5～30 s）、门脉相（31～120 s）、延迟相（121～360 s）病灶的增强强度，以及不同分化程度原发性肝癌患者的增强模式。超声造影结果由2名经验丰富、副主任医师以上职称的医师采用双盲法进行阅片，分析病灶。以病理学检查结果为金标准，评估超声造影对原发性肝癌的诊断价值，比较不同分化程度原发性肝癌患者超声造影的增强时间、达峰时间、消退时间。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验；一致性采用Kappa检验，Kappa≥0.75表示一致性较高；以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影对原发性肝癌的诊断价值

104例原发性肝癌患者经超声造影检出95例，诊断准确度为91.35%（95/104），与病理诊断结果具有较高一致性，Kappa=0.913。

2.2 病灶各时相增强强度的比较

3组患者动脉相、门脉相增强强度比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。3组患者延迟相增强强度比较，差异有统计学意义（Z=-2.055，P=0.040），延迟相增强强度减退至低增强，其中低分化组患者表现更为显著。（表1）

表1 3组患者病灶各时相的增强强度[ n（%）]

2.3 病灶增强模式的比较

3组患者增强模式比较，差异有统计学意义（χ2=10.548，P=0.005），其中低、中分化组患者增强模式以快进快出为主，快进慢出较少见；高分化组患者增强模式呈快进快出或快进慢出的特点。（表2）

表2 3组患者病灶增强模式的比较[ n（%）]

2.4 增强时间、达峰时间、消退时间的比较

3组患者增强时间、达峰时间、消退时间比较，差异均有统计学意义（P﹤0.01），其中高分化组患者增强时间、达峰时间、消退时间均长于低、中分化组，中分化组患者增强时间、达峰时间、消退时间均长于低分化组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 3组患者病灶增强时间、达峰时间、消退时间的比较（ s，±s）

表3 3组患者病灶增强时间、达峰时间、消退时间的比较（ s，±s）

注：a与高分化组比较，P<0.05；b与中分化组比较，P<0.05

消退时间82.69±21.65 52.79±8.16a 28.72±3.93a b 146.710<0.01增强时间30.54±6.51 16.42±2.45a 11.59±2.06a b 196.810<0.01达峰时间31.69±4.73 27.51±6.31a 20.34±2.36a b 46.140<0.01组别高分化组（n=28）中分化组（n=40）低分化组（n=36）F值P值

2.5 典型病例

患者男，55岁，右上腹不适1个月于安阳市第五人民医院就诊，既往乙型肝炎病史20年。肝功能检查：谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）为120 U/L、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）为 84 U/L、总胆红素（total bilirubin，TBIL）为33.6 μmol/L、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）为 5.8 μmol/L、间接胆红素（indirect bilirubin，IBIL）为27.8 μmol/L。超声造影提示团块在动脉期表现为高增强，门脉期表现为低增强，延迟期表现为低增强，呈快进快出特点（图1）。病理结果提示原发性肝细胞肝癌。

图1 原发性肝癌超声造影图

3 讨论

原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，由肝硬化再生结节逐渐发展为不典型增生结节，最后进展为高分化肝癌，并进一步生长、分化[5]。原发性肝癌主要由肝动脉供血，是滋养病灶的主要血管，少数由门静脉供血。肿瘤分化程度越差，其组织、血管结构越紊乱，生物学行为恶性程度越高[6]。了解肿瘤分化程度对临床治疗方案的选择及预后评估有重要意义。

病理学检查是临床评估肿瘤分化程度的金标准。近年来，随着医学影像学技术的不断发展，临床开始探讨通过显像肿瘤组织的血供状态及灌注方式来评估肿瘤组织的分化程度[7]。相关研究显示，CT血管造影可见病灶内门静脉血供随恶性程度增加而逐渐减少，肝动脉血供则呈先减少后逐渐增加的趋势[8]。高分化原发性肝癌的血供特点介于不典型增生与分化较差的肝癌之间，通过影像学手段分析病灶血供特征对评估肿瘤分化程度具有一定的价值。但CT血管造影属于有创检查，难以广泛应用于临床。在超声领域中，常规彩色多普勒超声可显示肿瘤血流特征，但无法显像微循环，在肿瘤定性诊断、分化程度评估方面存在局限性[9]。

目前，超声造影检查逐渐应用于临床，其具有无创性、实时监测肿瘤组织微循环灌注动态变化等优势，明显提高了超声鉴别诊断肝脏病变的准确度，且有可能进一步揭示恶性肿瘤分化程度。赵盛发等[10]研究发现，超声造影鉴别诊断肝脏肿瘤的准确度、灵敏度、特异度均高达90%，与本研究结果相符。超声造影检查主要优势包括以下2个方面：①操作简便，无需预先设定扫描时点，可实时、动态、不间断扫描。②具有较好的稳定性，在低机械指数下微泡的谐振好，不易破裂，噪声小。Stoelinga等[11]认为，原发性肝癌超声造影增强强度与肿瘤内部微血管密度相关，增强模式与肿瘤分化程度有关。本研究结果显示，不同分化程度原发性肝癌患者动脉相、门脉相增强强度无明显差异，但3组延迟相增强强度存在差异，与马小琳等[12]的研究结果相符。这可能与肿瘤血供成分有关，多数分化好的肿瘤仍由门静脉血供，而分化差的肿瘤主要由动脉供血，动脉期高增强后很快消退至低增强，大部分病灶门脉期或延迟期呈低增强[13]。

此外，本研究通过比较不同分化程度肝癌病灶增强模式及超声造影主要时相参数发现，低、中分化组患者增强模式以快进快出为主，快进慢出较少见；高分化组患者增强模式呈快进快出或快进慢出的特点。这主要是由高分化原发性肝癌自身病理特点决定的，不仅以肝动脉供血，还以门静脉供血，通过门静脉时造影剂微泡注入较为缓慢。在时相参数方面，本研究结果显示，病灶增强时间、达峰时间、消退时间随肿瘤分化程度降低而逐渐缩短。推测其原因可能是由于低分化原发性肝癌肿瘤组织血管结构紊乱、数量多、管径相对更粗，血液循环更快，在单位体积、时间均一致的前提下造影剂进入量更多，所产生的反射、折射及散射程度稳定且强烈，同时肿瘤增强更显著，易达到峰值强度，增强时间、消退时间也越短[14-15]。由此说明超声造影时相参数可作为判断原发性肝癌分化程度的可靠指标之一。

综上所述，原发性肝癌超声造影影像特征与其分化程度密切相关，不同分化程度原发性肝癌的超声造影征象各有特征性，可为临床诊断与分级提供可靠的依据。