某三甲医院手术科室围术期蛇毒血凝酶的应用合理性调查

谭惠珍 杨志钊 程小荣 王持 刘锐锋

外科出血是临床医生行外科手术的主要困扰之一,合理使用止血药物能减少外科出血。蛇毒凝血酶制剂是一种动物来源的蛋白酶类止血药,具有毒性低、起效快、药效持久等优点,是近年来临床应用较为广泛的止血类药物［1］,但有报导认为该类止血药在围术期应用中存在较多的不合理现象。本文对某三甲医院主要手术科室围术期蛇毒血凝酶应用的合理性进行了调查,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2020 年11 月1 日～12 月31 日某三甲医院12 个主要手术科室的240 例手术患者,其中男122 例,女118 例；年龄1～94 岁,平均年龄52.5 岁；其中心胸外科手术种类：动脉夹层手术、二类瓣置换术、胸腔镜纵隔肿瘤切除术、胸腔镜肺癌根治术、房间隔缺损修补术、同种异体原位心脏移植术等；骨一科手术种类：髋关节置换术、膝关节置换术、各种骨折内固定术等；骨二科手术种类：各段脊椎骨折固定术、肿瘤切除术、结核病灶清除术和滑脱复位术等；神经外科手术种类：血肿清除、各种肿瘤切除等；普外一科手术种类：肝移植和肝、胆、胰十二指肠各种手术；普外二科手术种类：甲状腺各种手术、主动脉夹层腔内隔绝术等；普外三科手术种类：胃、结肠、空肠的各种手术；肛肠科手术种类：直肠癌根治术、痔上黏膜环切术和外痔切除术等；泌尿外科手术种类：肾、膀胱和输尿管的各种手术；烧伤整形美容科手术种类：烧伤削痂植皮手术；妇科手术种类：女性生殖系统各种手术；产科手术种类：剖宫产。

1.2 方法 回顾性分析患者围术期蛇毒血凝酶类止血药的用药时间、剂量、次数等情况。

1.3 蛇毒血凝酶合理使用的判定标准 主要参照止血药说明书查找止血药物使用的循证医学证据制定判定标准：①苏灵：2 U/次,术前15～20 min 静脉注射给药；②速乐涓：各类外科手术,术前1 d 晚肌内注射1 U,术前1 h 肌内注射1 U,术前15 min 静脉注射1 U,术后3 d 肌内注射1 U/d；③巴曲亭：各类外科手术,术前1 d 晚肌内注射1 U,术前1 h 肌内注射1 U,术前15 min静脉注射1 U,术后3 d 肌内注射1 U/d。

2 结果

2.1 各手术科室应用蛇毒血凝酶的情况 12 个手术科室240 例非创伤手术患者中有10 个科室(83.3%)共151 例(62.9%)应用了蛇毒血凝酶,只有骨一科和产科未应用。3 种蛇毒血凝酶中,苏灵的应用患者例数及应用次数均远高于巴曲亭和速乐涓。见表1。

表1 各手术科室应用蛇毒血凝酶情况

2.2 用药时间 151 例应用蛇毒血凝酶的患者,术前及术后1、2、3、4、5、6、7、8 d 应用蛇毒血凝酶的患者占比分别为27.8%、90.7%、61.6%、35.8%、10.6%、4.0%、2.0%、2.0%、0.7%。见表2。

表2 151 例患者术前和术后用药情况分析［n,n(%)］

2.3 用药剂量

2.3.1 巴曲亭 术后1 U/d 7 例,占31.8%；2 U/d 3 例,占13.6%；4 U/d 2 例,占9.1%；6 U/d 3 例,占13.6%；8 U/d 7 例,占31.8%。

2.3.2 速乐涓 2 U/d 8 例,占61.5%；4 U/d 5 例,占38.5%。

2.3.3 苏灵 1 U/d 2 例,占1.7%；2 U/d 104 例,占89.7%；4 U/d 10 例,占8.6%。

3 讨论

自1936 年Klobusitzki 和Konig 首次用硫酸铵、醋酸铅及透析法从巴西矛头蝮蛇毒液中获得部分纯化的类凝血酶以来,迄今已经发现40 余种蛇毒中含有类凝血酶成分［2］。尤其是近几年,有关蛇毒类凝血酶分子结构及酶学性质的研究取得了很大进展,并由于具有毒性低、起效快、药效持久等［3］优点已经在临床得到了广泛的应用。从本文研究的某三甲医院83.3%的手术科室和62.9%的手术患者在围术期应用蛇毒血凝酶很好地证明了这一点。

在正常情况下,机体凝血和抗凝处于动态平衡,只有在血管内皮损伤,暴露内皮下胶原和释放组织因子时才启动凝血机制,激活各种凝血因子和血小板,最后形成纤维蛋白和血凝块,达到止血的目的［4,5］。而蛇毒类凝血酶无需血管损伤即可直接把纤维蛋白原转变成可溶性纤维蛋白,一旦血管出现损伤即可附着于伤口,因此可减少手术出血,使手术视野更清晰［6,7］。关于蛇毒血凝酶的术后应用价值,虽有少量报导认为能减少术后24 h 的引流量［8,9］,但>24 h 后的应用研究目前尚未见报导。而本文研究的某三甲医院手术患者,术前应用仅为术后第1 天应用蛇毒血凝酶患者的30.7%(42/137),而且有10.6%(16/151)的患者在手术后4 d 还在应用蛇毒血凝酶,甚至有连续应用8 d 的,这些应用远超出了说明书术后3 d 的应用时间。在应用剂量方面,巴曲亭和速乐涓的合理应用均为1 U/d,苏灵为2 U/d,按照该用量应用的苏灵最高为89.7%,巴曲亭仅有31.8%,而速乐涓则无一例按药物说明应用。巴曲亭最高剂量为正常剂量的8 倍,速乐涓为4 倍,苏灵为2 倍；苏灵有2 例(1.7%)按半量(1 U/d)应用。

除了在应用时间和剂量上的不合理外,还有2 例在术后第1 天同时应用2 种蛇毒血凝酶。

综上所述,该三甲医院主要手术科室在围术期使用蛇毒血凝酶的比例高,血液保护意识强；但在用药时机、剂量等方面循证意识不足,存在一定比例的不合理应用。