甲状腺结节微波消融术前的诊断方法及策略研究

邱晓俊 叶盛 李宁星 汤长江 罗斯立

甲状腺结节是临床上最常见的甲状腺疾病,结节评估的要点是良恶性鉴别［1］。超声引导下细针穿刺活检(US-FNAB)是诊断甲状腺结节良恶性的“准金标准”［2］,对结节危险分层和治疗方案的制订有重大意义。但有文献报道,甲状腺结节行US-FNAB 有高达25%未能明确性质［3］。随着医疗理念的转变,以微波消融消融为主的超微创手术方式迅速成为了甲状腺良性结节的热门治疗方式［4］。但如何提高甲状腺良性结节的确诊率,避免不必要的传统手术成为临床工作的热点、难点。本研究随机选取本科68 例甲状腺结节患者,进行US-FNAB 涂片、液基细胞学检查、US-CEUS、CNB 或术后病理检查,对比各方法的确诊率、准确率、灵敏度及特异性,初步探讨甲状腺结节微波消融术前的有效诊断方法及策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年8 月～2021 年11 月本科收治的68 例(68 个)甲状腺结节患者,纳入标准：①甲状腺结节常规超声TI-RADS 分级2～5 类；②结节直径>1 cm；③同时完成了US-FNA 传统涂片及液基细胞学检查；④完成US-CNB 或术后病理检查。排除标准：①有手术禁忌证；②未达到入组条件。68 例甲状腺结节患者中男11 例,女57 例；年龄22～68 岁,平均年龄(42.53±10.96)岁；结节最大径1.1～7.0 cm,平均结节最大径(3.24±1.47)cm。本研究所有患者自愿作为研究对象,经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 仪器和设备 美国LOGIQ E9 6～15 MHz 高频线阵探头；南京维京九州医疗公司微波消融仪,型号MTC-3C,微波消融针MTC-3CA-Ⅱ4 甲状腺；SonoVue注射用六氟化硫微泡造影剂；22G 吸引活检针；18G美国爱琅医疗活检针。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 US-FNA 传统涂片 仰卧位,颈部垫高过伸；颈部消毒、铺巾；超声探头定位结节、设计穿刺路径、根据结节大小调节活检针射程；局部麻醉后穿刺点进针；超声下引导用22G 细针穿刺针进入甲状腺结节,采用非负压穿刺法,在结节内重复提插穿刺针数次完成取材,计为1 针,每个结节穿刺 2 针；标本立即涂片、95%酒精固定,巴氏染色；穿刺点适度压迫止血20～30 min,再行超声扫描甲状腺区域,无出血后患者方可离开。

1.2.2.2 US-FNA 液基细胞学检查 制片步骤：传统涂片后剩余标本注入10 ml 液基细胞保存液中,离心机离心后转至样本瓶,置于自动涂片机涂片,浸入 95%酒精中,巴氏染色。

1.2.2.3 US-CNB 仰卧位,颈部垫高过伸；颈部消毒、铺巾；超声探头定位结节、设计穿刺路径、根据结节大小调节活检针射程；局部麻醉后穿刺点进针；到达肿块边缘后,确定活检针弹射距离无误后迅速按压活检枪扳机,退针完成活检,不同穿刺部位穿2 次。用10%的甲醛液固定标本,送检病理。穿刺点适度压迫止血20～30 min。

1.2.2.4 CEUS 选择预设甲状腺造影条件,MI 0.05～0.08,单点聚焦置于病灶深部边缘,调整增益抑制甲状腺背景回声,维持气管、筋膜在可见水平。造影方法：首先用二维超声探查甲状腺病灶,然后换造影探头,选择造影模式,团注注射用六氟化硫微泡2.4 ml,动态观察结节内部造影剂微泡的走行及分布情况,采集动态图象数据经造影专用软件处理分析作出诊断。观察内容：病灶边界、增强方向、增强水平、增强强度分布、时间-强度曲线。最终判读结果：以向心性或弥漫性低增强表现考虑为恶性,否则诊断为非恶性。

1.2.2.5 手术方式 ①甲状腺结节粗细针穿刺结果均为良性的患者行微波消融。②结节恶性或不确定性质的患者行传统手术组：根据具体病变情况行不同的甲状腺手术,甲状结节位于一侧腺叶行甲状腺腺叶(+峡部)切除术,术中冰冻待结果回报后,若为良性则结束手术,否则行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫。

1.3 观察指标及判定标准 分析检查结果,并比较不同检查方法对甲状腺结节良恶性的诊断效能。①细胞学诊断参照标准：《甲状腺细胞病理学Bethesda 报告系统恶性风险程度和推荐的临床处理》分为6 类：Ⅰ类：标本无法判断或不满意；Ⅱ类：良性滤泡性结节；Ⅲ类：意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变；Ⅳ类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ类：可疑恶性肿瘤；Ⅵ类：恶性肿瘤。②USCNB 参考细胞学检查结果；③FNA 传统涂片、液基细胞学检查、CNB 或术后病理检查,其中有一项为Ⅴ、Ⅵ类即结节性质确诊为恶性,否则判为良性；④为方便对比FNA 涂片、液基细胞学检查、CNB 灵敏度、特异度、准确率,采用恶性(Ⅴ、Ⅵ类)、非恶性(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类)二分类法,确诊率采用确诊(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ类)、未确诊(Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类)二分类法。灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性),特异度=真阴性/(假阳性+真阴性),准确率=(真阳性+真阴性)/(真阳性+假阴性+假阳性+真阴性)。确诊率=(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ类)/全部；取材满意率=(全部-Ⅰ类)/全部。

1.4 统计学方法 采用 SPSS25.0 统计软件处理数据。计数资料以百分率(%)表示,不同方法间的比较采用配对四格表资料的χ2检验(McNemar)。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果 68 个结节均完成US-FNA 传统涂片、液基细胞学检查；完成US-CNB 者60 个,完成术后病理检查者14 个(包含8 个未行US-CNB 者及6 个已完成者)；完成CEUS 者49 个；于本院完成手术者62 例(开放手术13例,消融手术49例),良性结节随访者3个,于外院行手术并证实恶性者3 个；所有患者随访至今,未见结节复发(良性结节无短时间内增大及恶变倾向)随访(10.0±4.6)个月。

2.2 US-FNA 传统涂片与液基细胞学检查 US-FNA传统涂片灵敏度61.54%、特异度100.00%、准确率92.64%、取材满意率88.24%,确诊率58.82%(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ类共40 个,Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类共28 个)。见表1。液基细胞学检查灵敏度30.76%、特异度100.00%、准确率86.76%、取材满意率39.71%,确诊率25.00%(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ类共17 个,Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类共51 个)。见表1。US-FNA传统涂片取材满意率、确诊率优于US-FNA 液基细胞学检查比较,差异均有统计学意义(P=0.000、0.000<0.05)。见表2,表3。US-FNA传统涂片、液基细胞学检查准确率比较,差异无统计学意义(P=0.125>0.05)。见表3。

表1 68 个甲状腺结节不同检查方法结节性质诊断结果比较(n,%)

表2 US-FNA 传统涂片与液基细胞学检查取材满意情况比较(n)

2.3 US-CNB 灵敏度77.78%、特异度100.00%、准确率96.67%,确诊率98.33%(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ类 共59 个,Ⅳ类共1 个)。见表1。US-FNA 传统涂片与USCNB 准确率比较,差异无统计学意义(P=0.625>0.05)；US-CNB 确诊率高于US-FNA 传统涂片,差异有统计学意义(P=0.000<0.05)。见表1,表3。

2.4 US-FNA 传统涂片+US-CNB 灵敏度88.89%、特异度100.00%、准确率98.33%,确诊率98.33%(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ类共59 个,Ⅳ类共1 个)。见表1。US-FNA 传统涂片+US-CNB 与US-FNA 传统涂片准确率比较,差异无统计学意义(P=0.250>0.05)；US-FNA 传统涂片+US-CNB 确诊率高于US-FNA 传统涂片差异有统计学意义(P=0.000<0.05)。见表1,表3。

表3 US-FNA 传统涂片与US-FNA 液基细胞学检查、US-CNB、US-FNA 传统涂片+US-CNB 准确情况与确诊情况比较(n)

2.5 CEUS 灵敏度100.00%、特异度53.19%、准确率55.10%。见表1。

3 讨论

甲状腺良性结节的治疗方式有多种,超声引导下甲状腺结节的微波消融术因其超微创的优势迅速成为近年热门,但如何提高甲状腺良性结节的确诊率,为有手术需求的患者争取最大可能的微波消融机会,避免不必要的传统手术成为了临床工作的热点、难点。

US-FNAB 是诊断甲状腺结节良恶性的最重要方法,被认为是“准金标准”［2］,对结节危险分层和治疗方案的制订有重大意义,但FNA 受操作者穿刺手法、穿刺组织量、结节穿刺时出血及细胞病理学诊断水平等因素影响较大。有文献指出,甲状腺结节US-FNA涂片联合液基细胞学检查准确率高于两者单独检查［5］。本研究显示US-FNA 涂片联合液基细胞学检查联合检查准确率、确诊率与US-FNA 涂片单独检查结果比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究未能证明FNA 传统涂片在准确率方面优于液基细胞学检查,但结果表明US-FNA 涂片在取材满意率、确诊率方面均优于US-FNA 液基细胞学检查,差异有统计学意义(P<0.05)。本研究采用非负压抽吸法,且采用22G 细针穿刺,涂片中因血细胞较多导致结果为Ⅰ类的可能性较小［6］,而Ⅰ类结果的主因是穿刺细胞量少,在涂片后的剩余细胞进行的液基细胞学检查必然导致更高的Ⅰ类结果,更低的取材满意率和确诊率。由此可知,US-FNA 传统涂片联合液基细胞学检查未必能提高甲状腺结节的取材满意率及确诊率,不可盲目联合应用。临床中需根据结节血供、质地软硬、是否有粗大钙化灵活选取不同大小的穿刺针、非负压或负压抽吸法,并根据穿刺标本特征灵活应用US-FNA 传统涂片及液基细胞学检查［6］。根据本研究结果,用22G 细针行非负压抽吸法穿刺甲状腺结节,建议单纯行涂片细胞学检查,剩余细胞联合行液基细胞学并无临床意义。

有国外学者报道［7,8］,CNB 可有效降低不确定结果的发生率,并且是安全的,有经验的操作者可以将CNB 用作甲状腺结节的替代一线诊断方法。另有研究表明［9,10］,US-FNAB 未能明确的结节,再次行FNAB仍有约 37%～50%无法明确诊断。最初的BethesdaⅠ类和Bethesda Ⅲ类中CNB 都显示出比重复FNA 更高的诊断率［11］。US-FNA 传统涂片与US-CNB 准确率比较,差异无统计学意义(P>0.05)；US-CNB 确诊率高于US-FNA 传统涂片,差异有统计学意义(P<0.05)。灵敏度88.89%、特异度100.00%、准确率98.33%,确诊率98.33%。US-FNA 传统涂片+US-CNB 与US-FNA传统涂片准确率比较,差异无统计学意义(P>0.05)；US-FNA 传统涂片+US-CNB 确诊率高于US-FNA 传统涂片差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中US-FNA传统涂片不能确诊的结节共24 个,经CNB 穿刺确诊23 个,仍不能确诊的结节1 个(US-FNA 传统涂片Ⅰ类,CNB 为Ⅵ类),经术后病理明确为甲状腺滤泡状癌。表明US-FNA 涂片联合US-CN 可进一步明确甲状腺结节性质,减少重复穿刺率及甲状腺结节切检率。

有研究发现,CEUS 对甲状腺恶性结节的灵敏度、特异度分别为85%、82%,提示CEUS 在鉴别甲状腺良恶性病变方面表现良好［12］。本研究共49 个结节完成CEUS,其中2 个恶性结节,CEUS 均提示低增强,判为恶性,灵敏度100.00%(考虑恶性结节样本量较少引起结果偏倚),但特异度53.09%、准确率55.10%,表明CEUS 在甲状腺结节良恶性诊断方面表现不佳。

本研究初步探讨了甲状腺结节术前的诊断方法,建议是可根据甲状腺结节质地等情况及FNA 情况,合理选择传统涂片或液基细胞学检查,进行甲状腺结节危险分层及初步定性,若结节为Ⅰ类、Ⅲ类,二次穿刺可选择CNB 提高结节确诊率；而Ⅳ类及以上应选择切除活检。本研究结果显示,US-FNA 传统涂片联合液基细胞学检查并未取得更高的准确率、确诊率,不可盲目联合检测,加重患者医疗负担。本研究表明CEUS在甲状腺结节良恶性诊断方面表现不佳,诊断价值有待进一步研究。希望通过本研究,为甲状腺结节术前诊断提供更全面科学的决策依据,避免恶性结节的漏诊、误诊,减少良性结节的切检率,进而提高良性结节的微波消融率。

本研究存在一些局限性：①US-FNA 涂片、液基细胞学检查、US-CNB 三者的灵敏度、特异度、准确率采用恶性(Ⅴ、Ⅵ类)、非恶性(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类)二分类法,且本研究样本量不够大,可能对灵敏度、特异度、准确率对比结果造成一定干扰,故结论应以取材满意率、确诊率为侧重点；②随访时间只有(10.0±4.6)个月,不足以排除生长缓慢的恶性肿瘤,而并非所有患者均取得术后病理证实结节性质。故需要后续更大样本的对比研究,以及延长随访时间以排除恶性肿瘤。