肠内营养起始时间对大面积脑梗死患者生存状况的影响

万婷玉，王 丹 (江门市人民医院神经内科一区，广东 江门 529020)

LHI是一种以大脑主干动脉闭塞并累及2个以上脑叶为特征的脑血管病[1]。LHI起病急、进展快、病死率高，早期快速诊断并根据患者病情给予合理的治疗对降低病死率具有重要意义[2]。

肖红云等学者指出，肠内营养可改善脑梗死患者营养状态、细胞免疫及预后[3]。而临床实践发现，给予脑梗死患者晚期肠内营养未能达到改善营养状态、细胞免疫及预后的目的；鉴于此，目前关于肠内营养起始时间对LHI营养状态、细胞免疫及预后的影响鲜有报道[4]。为此，本文探讨肠内营养起始时间对LHI患者生存状况的影响，旨在为优化LHI营养支持方案的提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年1月～2021年2月我院收治的LHI患者60例为研究对象，根据肠内营养起始时间的不同分为早期组(以入院为起点，以开始肠内营养为终点间隔≤48 h)和晚期组(以入院为起点，以开始肠内营养为终点间隔>48 h)，各30例。纳入标准：急性起病；梗死灶直径>3 cm并累及2个以上脑叶；符合脑梗死诊断标准并经影像学证实[5-6]。排除标准：脑梗死复发；既往脑卒中史；恶性肿瘤患者；其他类型脑梗死或脑栓塞。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)，n=30]

1.2治疗方法：所有患者均给予营养支持，两组营养支持方案的区别在于肠内营养起始时间的不同，早期组以入院为起点，以开始肠内营养为终点间隔≤48 h；晚期组以入院为起点，以开始肠内营养为终点间隔>48 h。以热量摄入达到84～120 kCal/(kg·d)，蛋白摄入达到1.60～2.20 g/(kg·d)，血糖维持在6.40～11.40 mmol/L为营养支持的治疗目标。两组均给予短肽型肠内营养剂(批准文号：H20170170)鼻饲，起始剂量为500 ml/d，逐渐递增至2 000 ml/d，鼻饲间隔为2 h，起始泵入速度为40～60 ml/h，逐渐递增至60～100 ml/h。一周后改用整蛋白型肠内营养剂(批准文号：H20170172)鼻饲，起始剂量为2 000 ml/d，泵入方法同短肽型肠内营养剂。鼻饲过程中密切关注患者的耐受情况，若出现不耐受(恶心、呕吐或腹泻)或胃残余量≥500 ml应暂停或减缓肠内营养，必要时更改肠内营养剂型或转换营养支持方案。直至评估发现患者满足普通流质食物鼻饲的条件。

1.3观察指标与方法：所有患者均获得为期90 d随访跟踪，以入院为观察起点，终点事件定义为全因死亡；期间分别记录两组患者一般资料和临床资料。比较两组患者累积死亡率和生存差异。

1.4统计学方法：所有数据采用SPSS20.00统计学软件进行处理。组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；生存曲线采用Kaplan-Meier法绘制，生存差异采用Log-rank检验；采用COX回归模型判断肠内营养起始时间对LHI患者死亡风险的影响。

2 结果

2.1两组累积死亡率比较：早期组累积死亡率为6.66%，晚期组累积死亡率为33.33%，早期组明显低于晚期组。差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者生存状况分析:90 d 累积死亡率为20%(12/60)例，LHI患者生存曲线见图1。将性别(赋值：男=0，女=1)、病程(赋值：年龄≤10.31=0，年龄>10.31=0)、年龄(赋值：年龄≤61.03=0，年龄>61.03=0)、吸烟史(赋值：有=0，无=1)、嗜酒史(赋值：有=0，无=1)、基础疾病(赋值：有=0，无=1)、营养风险(赋值：GNRI≤98=0，GNRI>98=1)、肠内营养起始时间(赋值：早期肠内营养=0，晚期肠内营养=1)8个变量纳入Kaplan-Meier分析显示，病程(χ2=7.731，P=0.000)、营养风险(χ2=5.482，P=0.019)、肠内营养起始时间(χ2=6.680，P=0.010)均影响生存时间，而性别(χ2=0.029，P=0.866)、年龄(χ2=1.043，P=0.307)、吸烟史(χ2=3.035，P=0.081)、嗜酒史(χ2=1.794，PLog-rank=0.180)、基础疾病(χ2=1.952，PLog-rank=0.162)对生存时间无显著影响。

图1 LHI患者生存曲线

2.3LHI患者生存状况影响的COX回归模型分析:以是否死亡为因变量，以Log-rank检验中差异具有显著性的因素：病程、营养风险、肠内营养起始时间为自变量，纳入COX回归模型进行死亡风险分析显示，肠内营养起始时间是LHI患者死亡风险的独立影响因素。见表2。

表2 LHI患者生存状况影响的COX回归模型分析

3 讨论

人们不断探索新的相关因素和营养支持方案，以期降低LHI患者死亡风险。由于LHI患者存在意识障碍和吞咽障碍等原因无法经口进食；又由于患者胃肠功能减弱，普通流质食物鼻饲往往不耐受，患者难以从此治疗手段中获益；又由于患者胃肠道无明显器质性病变，满足肠内营养的条件，与静脉营养相比，肠内营养更符合机体生理状态[7-8]。因此，肠内营养维持LHI患者能量摄入的地位被临床确立，成为了维持LHI患者能量摄入的首选方式[9]。对于LHI患者的肠内营养起始时间的选择，学界仍存在争议。

为此，笔者对60例LHI患者进行了90 d随访跟踪。结果发现，早期组累积死亡率比晚期组低，差异具有统计学意义。提示与晚期肠内营养相比，早期肠内营养可降低LHI患者累积死亡率。Kaplan-Meier分析发现，病程、营养风险、肠内营养起始时间均对LHI患者生存时间产生显著影响。提示病程、营养风险、肠内营养起始时间与LHI患者生存时间有关。进一步采用COX回归模型对病程、营养风险、肠内营养起始时间进行死亡风险分析发现，早期肠内营养是LHI患者生存时间的独立保护因素，与晚期肠内营养相比，早期肠内营养可降低LHI患者死亡风险3.332倍。提示与晚期肠内营养相比，早期肠内营养可改善LHI患者生存状况。这可能与LHI伴随应激状态，在应激状态下细胞免疫介导免疫细胞破坏肠道屏障并消灭肠道微生物群，引起肠功能障碍和病原体过度生长；由于肠功能障碍引起消化不良，增加了营养风险；LHI后机体处于高代谢状态，营养障碍与高代谢状态相辅相成，共同使病情恶化[10-11]。肠上皮细胞的低聚肽转运系统能直接吸收短肽，早期给予短肽型肠内营养剂能最大程度维持机体正常能量摄入，降低营养风险；肠道功能恢复后给予整蛋白型肠内营养剂能最大程度维持机体对蛋白质摄入量的需求并发挥膳食纤维对肠黏膜的保护作用[12]。

综上所述，本研究论证了肠内营养起始时间对LHI患者生存状况的影响。